DIJELI | ISPIS | POŠALJI E-POŠTOM
Mi, posebno oni koji se bave zdravstvenim profesijama, moramo zaustaviti neumoljive pokušaje normalizacije svih podataka kako bi se uklopili u lijepu zvonastu distribuciju za koju pretpostavljamo da je način na koji svijet funkcionira. Ponekad jest, ali ponekad ne. Moramo razumjeti riječi "Ovisi".
Prije dva desetljeća, bio sam stručnjak za crni pojas Six Sigme, duboko uronjen u primjenu statističke kontrole kvalitete u zdravstvu. Naši napori bili su prvenstveno usmjereni na postupak, i kao takav, način poboljšanja rezultata u potpunosti je ovisio o optimizaciji Procesi brige. Naš rad je bio organiziran oko „DMAIC“ kotača:
Bismo Definirati problem i proces za njegovo poboljšanje, Mjera proces, Analizirati poduzmite mjere kako biste to Poboljšati proces, a zatim se pobrinite da možemo kontrola to. Kontrola bi imala oblik specijalizirani grafikoni koji su pokazali varijacije u našim mjerama, kao što je ova o vremenu čekanja pacijenta u odnosu na vrijeme termina:
U svakom procesu postojala bi varijacija, podijeljena na normalni slučajni varijacija uobičajenog uzroka (kao što je pozadinsko kretanje podatkovnih točaka gore-dolje oko središnje linije) i varijacija posebnog uzroka (kao točke u okviru). voila! Majstorski! Trebao je grafikon da pokaže da se vrijeme čekanja pacijenata povećalo tijekom pauze za ručak!
Ne želim biti previše sarkastičan. Bilo je mnogo slučajeva u kojima je statistička kontrola procesa dovela do značajnih poboljšanja u skrbi za pacijente. Na primjer, uspjeli smo smanjiti vrijeme potrebno pacijentu s bolovima u prsima zbog blokirane koronarne arterije da stigne do kateterizacijskog laboratorija s 2 sata na 32 minute. Problem je nastao kada smo pomislili da sve moglo bi se poboljšati na ovaj način.
Odmah nakon ovog uspjeha s koronarnom blokadom, pokušali smo koristiti iste tehnike kako bismo smanjili vrijeme od abnormalne mamografije do biopsije. Kada smo počeli, to vrijeme se mjerilo u tjedana! Zamislite stres koji je pacijent pretrpio! Uspjeli smo skratiti vrijeme na 4 dana... ali taj je trud uništio sve ostalo na odjelu patologije, jer nismo imali strukturu koja bi podržala taj proces. Prije više od pola stoljeća, Avedis Donabedian shvatio da Ishod ovisi o delikatnoj interakciji između procesa i struktura:
The struktura Ono što podržava proces je više od cigli, morta i strojeva. Uključuje intelektualni kapital stručnjaka koji brinu o pacijentu, očekivanja i emocionalno stanje pacijenta, obiteljsku strukturu, čak i klimu! To je zabluda vjerovanja da uvoz „najboljih“ praksi bit će odgovor. „Najbolje prakse“ klinike Mayo funkcioniraju zbog interakcije svih tih elemenata. Dobro funkcionira u klinici Mayo, ali možda, i često ne, funkcionira na drugim mjestima. Doista, čak i klinika Mayo prepoznaje da nijanse različitih potreba zajednice moraju promijeniti njihove procese skrbiOno što treba učiniti jest koristiti vještine kritičkog mišljenja kako bi se otkrila „najbolja praksa“ za jedinstveni sastav pacijenata, stručnjaka i sustava. za svaku lokaciju.
Imamo empirijske razloge da dokažemo da je ovo održiv pristup. Godine 1990. Marian Zeitlin, Hossein Ghassemi i Mohamed Mansour objavljen Pozitivna devijacija u prehrani djece. Godinu dana kasnije, Zeitlin je slijedio sljedeće: objava časopisa na istu temu. I knjiga i članak u časopisu napomenuli su da u siromašnim zemljama neka djeca izgleda napreduju (pozitivni devijanti), dok druga u istoj situaciji ne. Autori su otkrili da jednostavni, ponekad zanemareni čimbenici poput suplementacije lokalno dostupna netradicionalna, ali visokokvalitetna hrana, društvena interakcija i pohvale odigrali su monumentalnu ulogu u postizanju uspjeha.
Identificiranjem ovih pozitivnih devijanata i razumijevanjem što ih je izdvajalo, razlike bi se mogle primijeniti na širu populaciju, sa značajnim poboljšanjem. Važno je napomenuti da bi se te razlike mogle primijeniti samo na pojedince u istom mikrookruženju. interakcija sustava i agenata toliko ključno za rad Složeni adaptivni sustav što je donijelo uspjeh.
Radeći istovremeno u Vijetnamu, Jerry i Monique Sternin prihvatili su ovu metodologiju pozitivne devijantnosti s jednako impresivnim rezultatima. Još značajnije, prenijeli su tehniku identificiranja pozitivnih devijanata izvan proučavanja prehrane na uspješno smanjenje sakaćenja ženskih genitalija u Egiptu.
Ovi istraživači nisu „uvozili najbolje prakse“ izvana, već su radili na „naglašavanju pozitivnog“ unutar svog specifičnog okruženja. Riječju, znanosti o kompleksnosti, oni... pojačani pozitivni atraktori i prigušeni negativni! To su postigli radeći iznutra prema van. Kao što je Jerry Sternin citiran u 2010 FastCompany članak:
Možda, kaže Jerry Sternin, problem nije u vanjskim stručnjacima ili u tvrtki. „Tradicionalni model društvenih i organizacijskih promjena ne funkcionira“, kaže 62-godišnji Sternin. „Nikada nije. Ne možete donijeti trajna rješenja izvana.“ Možda je problem u cijelom modelu kako se promjena zapravo može dogoditi. Možda je problem u tome što ne možete uvesti promjenu izvana. Umjesto toga, morate pronaći male, uspješne, ali „devijantne“ prakse koje već funkcioniraju u organizaciji i pojačati ih. Možda, samo možda, odgovor je već živ u organizaciji - a promjena dolazi kada ga pronađete.
Takav pristup bio je polovan u više studija koje pokazuju značajno smanjenje bolničkih infekcija MRSA-om (meticilin-rezistentni Staph Aureus). Moglo bi se pomisliti da će se takva metodologija brzo proširiti, budući da se čini tako racionalnom i ima dokazane rezultate. Proširila se, iako u ograničenim, ali izvanredno učinkovitim slučajevima.
U 1982, Zaklada Southcentral na Aljasci preuzela je odgovornost od Indijanskih zdravstvenih službi za upravljanje zdravstvenom skrbi za 70,000 XNUMX aljaških i američkih Indijanaca u servisnoj jedinici Anchorage. Vođe su ispravno shvatile poruku Jerryja Sterna i tijekom sljedećih desetljeća razvile jednu od najuspješnijih zdravstvenih organizacija u Sjevernoj Americi, ili u svijetu. Njihova NUKA sustav skrbi nije pobijedio ni jednu, ali dva, željeni Baldrigeove nagrade za kvalitetuVizionarski vođe shvatili su da je velik dio zdravlja i zdravstvene skrbi Složeni adaptivni sustav koji odgovara na pojaviti više nego nametnuti narudžba.
Zaklada Southcentral odražavala je isti pristup kao i Zdravstveni sustav Jönköping u Švedskoj. Pod vodstvom Göran Hendriks (ne liječnik, već vrhunski košarkaški trener), zdravstveni sustav Jönköping razvio je pravi organizacija koja uči usmjeren na visokokvalitetnu zdravstvenu skrb.
Bilo bi razumno očekivati da će konkretna, objektivna iskustva tih ljudi i organizacija zapaliti vatru entuzijazma za repliciranje njihovih rezultata. Nažalost, to se nije dogodilo. Pregledajte ove rezultate s Google Trendsa za pojmove za pretraživanje „Pozitivna devijacija“ i „Najbolja praksa“:
Imajte na umu da se donja plava linija (koja predstavlja „pozitivno odstupanje“) jedva primjećuje u usporedbi s crvenom linijom (koja predstavlja „najbolju praksu“) u svjetskim pretragama pojma „zdravlje“ od 2004. do danas.
Još je nevjerojatnije identično pretraživanje koje ograničava upite iz Sjedinjenih Država:
Zašto je to tako? Može postojati više uvjerljivih razloga, ali onaj koji se ističe ima veze s načinom na koji je moderna medicina postala nelagodno s dvosmislenošću i izvanrednim vrijednostimaRazumijevanje tih elemenata je teško. To zahtijeva dubinsko istraživanje problema i podataka. Umjesto određeno i jedninsko „da“ ili „ne“ ispravno Odgovor može biti „Ovisi.“ Ponekad odgovor može biti da, ponekad ne, ovisno o uvjetima.
Ključno je razumjeti razliku između problema koji su jednostavni, tek komplicirani, uistinu složeni i kaotični. Svi takvi elementi mogu biti prisutni, ponekad čak i pomiješani! Potpuna rasprava o razlikama i pristupu izlazi izvan okvira ovog eseja, ali bih čitatelja uputio na Okvir za donošenje odluka vođe u Harvard Business Review autora Davida Snowdena i Mary Boone. Čak i gledanje trominutni video na tu temu prenijelo bi zrno razumijevanja.
Nažalost, najsvrsishodnije bi bilo pretpostaviti da je sve jednostavno, prepustiti kritičko razmišljanje vanjskim suradnicima i osloniti se na protokole. Protokoli zanemaruju pojedinca, a tretiraju krdo. Neuredni outsideri tada se mogu ignorirati.
Opaža se sigurnosni u protokolima. Ako netko radi ono što radi većina njegovih vršnjaka, lakše se sakriti ako dođe do negativnog ishoda. Možda je to očekivana akcija. Daniel Kahneman podijelio je Nobelovu nagradu za ekonomiju 2002. s Vernonom Smithom za njegov temeljni rad s Amosom Tverskyjem na Teorija izgleda. Većina ljudi pokazuje averziju prema riziku. Veće razočaranje doživljavaju kada izgube 100 dolara nego zadovoljstvo kada dobiju 100 dolara.
Osim toga, potrebno je više rada i više emocionalne energije utrošene u pokušaju da se izađe izvan protokola kako bi se pružila optimalna skrb pojedinačnim pacijentima. To zahtijeva vrijeme, a vrijeme je roba koja je postala deficitarna za većinu liječnika. Povećanje izgaranja liječnika povezano je s povećanjem vremena zahtijevano za njegu izvan pacijenata, kao što su ispunjavanje obrazaca i dovršetak izuzetno važnog elektroničkog medicinskog kartona.
Opravdavanje propusta u protokolu još je jedan teret i može imati dalekosežne posljedice na zapošljavanje. Gledanje repriza Kuća je gorko-slatko. Lik kojeg glumi Hugh Laurie „Koristeći vrhunski tim liječnika i svoju domišljatost, antisocijalni, nekonvencionalni liječnik specijaliziran za dijagnostičku medicinu čini sve što je potrebno kako bi riješio zagonetne slučajeve koji mu se nađu na putu.“ ne bi trajalo ni tjedan dana u današnjem svijetu korporativne medicine. Nije važno što oni rješavaju problem. Rješenje je sekundarno; proces je primaran.
Prije gotovo 20 godina, Abraham Verghese opisao je uznemirujuće zapažanje: Kulturni šok — Pacijent kao ikona, ikona kao pacijent. Pravi predmet liječničke pažnje bio je izrada medicinskog kartona. Sam pacijent kao ljudsko biće bio je relativno nevažan. Čini se da je ova zastrašujuća stvarnost samo pojačanoPacijentima se ovo ne sviđa. Liječnicima se ovo ne sviđa. Ali čini se da se onima koji sada kontroliraju medicinu, administratorima, to jako sviđa.
Kao zabrinjavajući nastavak ovog načina razmišljanja, neki zamišljaju Umjetna inteligencija zamjenjuje ili barem značajno poboljšava rad liječnikaSvakako, umjetna inteligencija obećava prepoznavanje uzoraka u Radiologija i patologijaMeđutim, procvat porast korištenja umjetne inteligencije od strane liječnika može biti i manifestacija ponašanja koje izbjegava rizik. To bi moglo biti zloslutno, jer postoji I dalje postoji značajna sumnja da se umjetnoj inteligenciji može vjerovati da će donositi etične odluke bez ljudskog nadzoraJoš problematičnije je namjerno laganje od strane nekih AI platformi. Je li moguće da je AI naučio "odglumiti" ako ne zna odgovor?
Čak i u najboljem slučaju, postoji opasnost u protokolima i planovima izvedenim iz umjetne inteligencije. Strogo pridržavanje tih protokola i planova lišit će barem neke ljude optimalne skrbi. Postoje odstupanja (pozitivna i negativna) kao odgovor na sve lijekove i tretmane. Ako je primarna dužnost liječnika stado i populacija, a ne pojedinac, ignoriranje potreba odstupanja jednostavno se odbacuje kao „kolateralna šteta“ za „opće dobro“. Treba samo pogledati iskustvo s Covidom da bi se vidjela ogromna šteta nanesena u tim okolnostima.
Nismo ovdje stigli preko noći. Geneza ovoga započela je prije 25 godina pod eufemizmom „isplative“ skrbi. Možda je bila isplativa, ali jednako lako je mogla značiti da liječnik nije s dovoljno marljivosti ili interesa tražio alternativu. Na primjer, farmakogenetske studije dostupne su godinama i mogu potvrditi da za pojedince se odabiru ispravan lijek i dozaIpak, upotreba ovih studija je ograničena, prvenstveno zbog pitanje isplativosti i nedostatak edukacije od strane liječnika koji propisuju lijekove.
U eri prije Covida-19, došlo je do prelaska na ono što se nazivalo "precizna medicina", gdje se prepoznalo da optimalna skrb često zahtijeva individualizirane planove liječenja. Precizna medicina je efektivno ukinuta masovnom standardizacijom i mandatima pod Covidom. Ostaje za vidjeti hoće li uskrsnuti.
Osim toga, strogo se pridržavajući protokola temeljenog na prošlim performansama ili AI režima razvijenog putem skupa za obuku, pozitivni devijantni prođu neprepoznato. Napredak je ograničen na ono što je funkcioniralo u prošlosti, a inovacije su ugušene.
Liječnici, medicinske sestre i svi zdravstveni djelatnici plaćaju visoku cijenu prepuštanja kritičkog mišljenja vanjskim suradnicima. Međutim, to je ništa u usporedbi s cijenom koju plaćaju sami pacijenti. Ako organizirana medicina ne može ili neće uspostaviti konstruktivnu prilagodbu i odreći se prošlog poštivanja pravila koja su naizgled osmišljena u korist velikih farmaceutskih tvrtki ili drugih vanjskih dionika u odnosu liječnik/pacijent, društvo i pojedinci moraju preuzeti kontrolu nad vlastitom sudbinom i izvršiti pritisak potreban za poboljšanje.
Daleko od stvari koje treba izbjegavati, varijacije, dvosmislenost i izvanredne vrijednosti ključevi su inovacije i optimalna klinička skrb:
U mnogočemu što radimo, određeni stupanj varijabilnosti, uključujući varijabilnost u mjerenju, je neizbježan. Osim varijabilnosti u mjerenju, imamo varijabilnost u iskustvu kirurga, varijabilnost u fiziologiji pacijenta, varijabilnost u upalnom odgovoru itd. Koliko god željeli drugačije, moramo razumjeti varijabilnost i ne misliti da je jedini odgovor smanjiti je. Naš pristup ne bi trebao biti izgradnja sustava toliko robusnog da nikada neće zakazati, već izgradnja sustava koji je dovoljno otporan da rano prepozna kvar i poduzme potrebne korake za ispravljanje tijeka.
Slično lideri u poslovanju, oni koji se bave i akademskom i kliničkom medicinom moraju zagrljaj varijacija, dvosmislenost i outlieri kao Prilike i ne ignorirati ih ili inzistirati na njihovoj neutralizaciji
Ukratko, medicina mora naučiti rade u VUCA-i (Volatilnost, Neizvjesnost, Složenost i Dvosmislenost) svijetu, baš kao što je to učinio i posaoPriznanje važnost ovoga je početak, ali mora se šire širiti i dodavati kliničkim kompetencijama u svakom koraku obrazovanja zdravstvenih djelatnika. Tek tada će zdravstveni djelatnici prestati pokušavati smanjiti varijacije i dvosmislenost. Ne možemo ih samo ignorirati i pretvarati se da ne postoje. Moramo ih vidjeti zbog potencijalnih prilika koje pružaju.
Zamislite da su čelnici u javnom zdravstvu, akademskoj medicini i medicinskim organizacijama razumjeli ove koncepte tijekom mračnih dana Velike katastrofe uzrokovane Covidom. Nažalost, nisu. Čak ni sada, medicinski establišment nije shvatio svoju ludost i visoku cijenu koju društvo i dalje plaća za svoju namjernu sljepoću. Svjedočimo nedavnom izvrsnom eseju Davida Bella o Brownstoneu, Američka akademija za pedijatriju: Rudarenje djece radi profita.
Čovječanstvo zaslužuje bolje od ovoga!
-
Russ S. Gonnering je izvanredni profesor oftalmologije na Medicinskom fakultetu u Wisconsinu.
Pogledaj sve postove
