DIJELI | ISPIS | POŠALJI E-POŠTOM
Dva narativa o pandemiji Covida-19 i dalje se sukobljavaju dok se gomilaju dokazi o stvarnim ishodima izvanrednih strategija koje su vlade poduzele kako bi pokušale obuzdati epidemiju. Jesu li novi dokazi potvrdili odluke koje su vlade donosile u protekle tri godine? Konkretno, jesu li etički opravdane u nametanju strogih mjera svom stanovništvu?
Na početku, naravno, zapravo nije bilo nikakvih dokaza da će karantene djelovati - nula. Budući da nikada prije nisu isprobane, nije bilo akumuliranog znanja na temelju kojeg bi se moglo krenuti.
Postojala je samo teorija i modeliranje, a važno je naglasiti da modeliranje nije empirijski dokaz.
Čak ni početno modeliranje nije pokazalo da su univerzalne karantene poželjnija strategija. Kao što sam već istaknuo, zloglasna Neil Fergusonova 'Izvješće 9'zapravo pokazuje najnižu krivulju epidemije koja je rezultat kombinacije mjera koje uključuju karantin samo za osobe starije od 70 godina.
Zanimljivo je da je tim sa Sveučilišta u Edinburghu proveo verziju istog modela, s nekim izmjenama (posebno „Također brojimo smrtne slučajeve u svim valovima, ne samo u prvom“) i došao do sličnih zaključaka. Tablica 3 u njihov izvještaj sažima kontraintuitivne nalaze, uključujući sljedeće:
Dodavanje zatvaranja škola scenariju s izolacijom slučajeva, karantenom kućanstava i socijalnim distanciranjem kod osoba starijih od 70 godina povećalo bi ukupan broj smrtnih slučajeva u cijeloj simulaciji. Štoviše, pokazuje da bi socijalno distanciranje kod osoba starijih od 70 godina bilo učinkovitije od općeg socijalnog distanciranja.
Zatim su otišli dalje i otkrili da: „Snažnije intervencije... povezane su sa suzbijanjem infekcije tako da se drugi val opaža nakon što se intervencije ukinu:“
Kada se intervencije ukinu, i dalje postoji velika populacija koja je osjetljiva i znatan broj ljudi koji su zaraženi. To zatim dovodi do drugog vala infekcija koji može rezultirati većim brojem smrtnih slučajeva, ali kasnije. Daljnje karantene dovele bi do ponavljajućeg niza valova infekcije osim ako se cijepljenjem ne postigne kolektivni imunitet, što se ne uzima u obzir u modelu.
Ukratko: „Odgađanje širenja covida-19 znači da je više ljudi i dalje zarazno i da mogu zaraziti starije dobne skupine, od kojih puno veći udio potom umire.“ To je prikazano na njihovoj slici 1, na kojoj je prvih pet scenarija isto kao i u Fergusonovom izvješću 9, s još tri scenarija koja prikazuju scenarije drugog (ili kasnijeg) vala s općim socijalnim distanciranjem ili socijalnim distanciranjem za osobe starije od 70 godina.
Ključ: JIL = jedinica intenzivne njege; PC = zatvaranje mjesta; CI = izolacija slučaja; HQ = kućna karantena; SDOL70 = socijalno distanciranje za osobe starije od 70 godina; SD = opće socijalno distanciranje.
Niti jedno od ovih modeliranja možda nije pouzdano (vidi dolje), ali poanta je: isti model koji je pokrenuo karantene također ukazuje na to da bi srednjoročni ishodi mogli biti nepovoljni, pa je eksperimentiranje s karantenama bio opasan eksperiment, skok u mraku. Vlade nisu imale pojma hoće li hitne mjere povećati ili smanjiti čak i smrtnost od COVID-19, a kamoli ukupnu smrtnost, u srednjoročnom razdoblju.
Ovo je ozbiljno, jer se dokazi o „kolateralnoj šteti“ ili negativnim učincima karantene gomilaju.
The Svjetska banka procijenio je da su kombinirani učinci same pandemije i karantena doveli do toga da je 97 milijuna ljudi više siromašno u 2020. nego prethodne godine. Vjerojatno je da je većina tih negativnih učinaka proizašla iz karantena, budući da siromašnije zemlje pretežno imaju mlađe stanovništvo koje je manje osjetljivo na bolest. Bili su prisiljeni podnijeti oštre intervencije koje nisu bile ni približno opravdane s obzirom na njihov niži profil rizika.
Li i sur.pregledali su 256 studija diljem svijeta o učincima karantene na starije osobe, djecu/studente, stanovništvo s niskim prihodima, radnike migrante, zatvorenike, osobe s invaliditetom, seksualne radnice, žrtve obiteljskog nasilja, izbjeglice, etničke manjine i pripadnike seksualnih i rodnih manjina te saželi svoje nalaze:
Pokazujemo da su dugotrajna usamljenost, mentalna patnja, nezaposlenost, gubitak prihoda, nesigurnost opskrbe hranom, proširena nejednakost i poremećaj pristupa socijalnoj podršci i zdravstvenim uslugama bile nenamjerne posljedice fizičkog distanciranja koje su utjecale na ove ranjive skupine te ističemo da su mjere fizičkog distanciranja pogoršale ranjivosti različitih ranjivih skupina stanovništva.
Možemo biti sigurni da će povećana nezaposlenost i mentalni stres povećavati teret bolesti u godinama koje dolaze.
Townsend i Owens su to potvrdili Karantene uništavaju mentalno zdravlje i dobrobit mladih ljudi, otkrivši da je iskustvo depresije među mladima tijekom karantene bilo 55 posto veće nego prije pandemije.
Robertson i sur. ispitao je učinak smanjenih intervencija u zdravstvu majke i djeteta i utvrdio:
Naš najmanje ozbiljan scenarij (smanjenje pokrivenosti od 9.8–18.5% i povećanje pothranjenosti od 10%) tijekom 6 mjeseci rezultirao bi s 253,500 12,200 dodatnih smrtnih slučajeva djece i 39.3 51.9 dodatnih smrtnih slučajeva majki. Naš najteži scenarij (smanjenje pokrivenosti od 50–6% i povećanje pothranjenosti od 1,157,000%) tijekom 56,700 mjeseci rezultirao bi s XNUMX XNUMX XNUMX dodatnih smrtnih slučajeva djece i XNUMX XNUMX dodatnih smrtnih slučajeva majki.
Postojala su strašna upozorenja da će COVID-19 smanjiti broj stanovnika indijskih slamova, gdje ljudi žive jedni na drugima. Malan i sur.otkrili su da je 54 posto stanovništva u sirotinjskim četvrtima Mumbaija bilo pozitivno na testu, u usporedbi sa 16.1 posto u 'ne-slumovima'. Ali također su otkrili da je stopa smrtnosti od infekcije u slamovima bila samo 0.076 posto, u usporedbi s 0.263 posto u ne-slumovima.
To baca cijelu hipotezu o socijalnom distanciranju u vodu. Stanovnici sirotinjskih četvrti imali su smanjiti smrtnost od njihovih bogatijih susjeda. Autori suhoparno komentiraju: „Ova velika razlika u prevalenciji unutar odjela također naglašava važnost geografskih varijacija za epidemiološko modeliranje i političke rasprave o kolektivnom imunitetu.“ Doista, možda ako želimo da populacija što prije postigne kolektivni imunitet, trebali bismo ih sve okupiti, a ne držati ih odvojeno!
Stanovnici sirotinjskih četvrti imali su sreće – indijanske karantene i povezana panika istjerale su nebrojene druge iz gradova natrag u njihova rodna sela. Jesline i sur.. komentar: 'Koncept socijalnog distanciranja nema smisla za migrante zbog još gorih i mučnih problema nesigurnosti i gladi.'
Ovi dokumenti jasno pokazuju da su siromašni pretrpjeli višestruke traume i rizike, te da nema mnogo razloga vjerovati da su od toga imali koristi.
Što se dogodilo u bogatim zemljama?
Ovdje Grafikon Australskog zavoda za statistiku (ABS) prikazuje smrtnost od svih uzroka i prekomjernu smrtnost tijekom razdoblja od šest godina do kraja 2020. u mojoj matičnoj državi Victoriji:
Na ovoj slici postoje dvije upečatljive karakteristike.
Prvo, vrhunac 2020. bio je nešto niži od vrhunca epidemije gripe 2017. Ali 2020. je trebala biti prvi val pandemije kakva se događa jednom u sto godina, usporedive s pandemijom gripe iz 1918. Ipak, čini se da je smrtnost od svih uzroka 2020. tek na vrhu očekivanog raspona.
Drugo, krivulja epidemije nema nikakve veze s onim što je predviđeno ICL-om ili lokalnim modeliranjem. Nema znakova da se krivulja izravnava, iako je Melbourne imao najdužu (kumulativno) karantenu na svijetu. Zapravo, krivulja je oštrija od one iz 2017. Modeliranje je komparativno, pa biste očekivali da bi usporedba između krivulje „ne poduzimati ništa“ i krivulje intervencije bila prenosiva na različite lokacije, ako teorijske pretpostavke imaju ikakvu valjanost. Viktorijanska krivulja epidemije izgleda kao krivulja „ne poduzimati ništa“, unatoč najoštrijim intervencijama ikad pokušanim.
Također se možemo usporediti sa susjednom državom Novi Južni Wales. Grafovi i tablice ovdje pokazuju da je Novi Južni Wales imao niži broj dodatnih smrtnih slučajeva u svakoj godini pandemije, unatoč opreznijem pristupu karantenama. Također pokazuju da se prekomjerna smrtnost u Australiji općenito povećala 2021. i 2022. godine kako su vladine intervencije išle dalje. Sada je 2021. bila godina 'cijepljenja +' (i karantene i cijepljenja), dok su se 2022. vlade povukle od karantena i oslonile samo na cijepljenje. Smrtnost se ponovno povećala.
Studije slučaja otočnih nacija koje su bile relativno izolirane tijekom karantene su korisne. Na primjer, Island je također imao oprezniji pristup u usporedbi s Novim Zelandom, slijedeći strategiju ublažavanja umjesto novozelandske težnje za eliminacijom. Lokalni stručnjaci koji iznose svoje argumente u novozelandskoj istrazi o COVID-19 misliti„Islandski uspjeh u održavanju relativno niskog broja slučajeva i smrtnih slučajeva od COVID-a bez upotrebe strogih ograničenja doveo je do pitanja je li Novi Zeland mogao postići slične rezultate bez zatvaranja granica i karantene.“ Neizbježno se vraćaju svom modeliranju kako bi tvrdili da je Novi Zeland mogao postići bolje rezultate da je ranije uveo karantene, iako je Novi Zeland uveo oštre mjere samo četiri dana nakon što je pandemija proglašena 11. ožujka 2020.
Dakle, nastoji se uvesti karantene istog dana kada se proglasi pandemija (po mogućnosti ranije!), u vrijeme kada se ništa ne zna o njezinim karakteristikama i relevantnim čimbenicima rizika. I to će se opet učiniti na temelju modeliranja, što nije dokaz.
Čini se da hipoteza o karanteni nije opovrgljiva. Bez obzira na empirijske ishode, stručnjaci propisuju više karantena. No većina istraživanja o COVID-19 prihvatit će potrebu za bržim uvođenjem karantena. To će samo dovesti do toga da će vlade biti spremne na okidač i prerano će poduzeti mjere protiv epidemija koje se ne šire toliko.
Škotska istraga o COVID-19 zauzela je „nov“ pristup naručivanjem pregleda dokaza u okviru medicine utemeljene na dokazima, koja razlikuje vrste dokaza, od kojih su neki pouzdaniji od drugih. Većina akademskih radova koji idu u prilog intervencijama temelji se na „opservacijskim“ studijama, koje su sklone pristranosti koja proizlazi iz relativno nekontroliranih uzoraka populacije koje odabiru, a ne na pouzdanijim i visoko ocijenjenim randomiziranim kontroliranim studijama (RCT).
Dr. Croft's prijaviti je rigorozan i sustavno. Sveukupni nalazi:
- U 2020. godini postojali su znanstveni dokazi koji podupiru upotrebu nekih fizičkih mjera (npr. često pranje ruku, upotreba osobne zaštitne opreme u bolničkim uvjetima) usvojenih protiv COVID-19.
- Za ostale mjere (npr. obvezno nošenje maski izvan zdravstvenih ustanova, karantene, socijalno distanciranje, mjere testiranja, praćenja i izolacije) u 2020. godini nije bilo dovoljno dokaza koji bi podržali njihovu upotrebu - ili alternativno, nije bilo dokaza; baza dokaza nije se značajno promijenila u protekle tri godine.
- Tvrdi se da su restriktivne mjere uvedene tijekom pandemije COVID-19 rezultirale individualnom, društvenom i ekonomskom štetom koja se mogla izbjeći i koja se nije smjela dogoditi.
- Ostaje nejasno je li cijepljenje protiv COVID-19 rezultiralo manjim brojem smrtnih slučajeva od COVID-19.
Svjetske vlade su u ožujku 2020. započele veliki eksperiment, primjenjujući oštre i neisprobane mjere na cijeloj populaciji, bez ikakvih dokaza ili nedovoljnih dokaza da će uspjeti. Ideja da će potpune karantene dovesti do boljih ishoda bila je hipoteza, hipoteza koju je trebalo testirati prije nego što se primijeni na široj populaciji. Vlade su trebale naručiti randomizirana kontrolirana ispitivanja (RCT) kako bi testirale hipoteze da će karantene i druge nefarmaceutske intervencije poboljšati ukupne ishode. Nikada to nisu učinile.
Za cjepiva su provedena RCTS istraživanja, ali podaci su prikupljeni samo nekoliko mjeseci prije nego što su otkriveni i vlade su počele odobravati, pa čak i nalagati cjepiva. To je bilo mnogo prije nego što se mogla pojaviti potpuna slika njihovih štetnih učinaka. Ispitivanja nisu utvrdila da cjepiva mogu spasiti živote ili čak "usporiti širenje".
Ali Fraiman i sur.analizirali su podatke iz mRNA ispitivanja cjepiva Pfizer i Moderna te otkrili: „Zajedno, postojao je 16% veći rizik od ozbiljnih nuspojava kod primatelja mRNA cjepiva.“ Pozvali su na provođenje „formalnih analiza štete i koristi“, ali to nije bilo nužno. RCT-ovi o cjepivima nisu bili ni blizu najbolje prakse, a vlade su trebale prepoznati njihova ograničenja prilikom oblikovanja politike.
Potreba za provođenjem rigoroznih i istraživačkih ispitivanja nedokazanih intervencija osnova je etike medicinskih istraživanja, čega sam svjestan kao predsjednik Odbora za etiku istraživanja na ljudima malog medicinskog instituta. Nürnberški zakonik zahtijeva da sudionici u eksperimentu, čiji je ishod nepoznat, moraju dati svoj dobrovoljni pristanak uz potpuno razumijevanje mogućih rizika. To se nikada nije dogodilo. Također, „eksperiment treba provesti tako da se izbjegne svaka nepotrebna fizička i mentalna patnja i ozljede.“ Nije se dovoljno ili nimalo vodilo računa o minimiziranju patnje. Ova načela su pojačana u Helsinška deklaracija.
Obrana bi tvrdila da je prijetnja bila toliko velika da vlade nisu mogle čekati s provedbom randomiziranih kontroliranih ispitivanja (RCT). Ali bez RCTS-a, nisu znali (i još uvijek ne znaju) nadmašuju li koristi troškove. Nije opravdano u izvanrednoj situaciji u javnom zdravstvu primjenjivati mjere s masovnim štetnim učincima na temelju toga da bi mogle djelovati u teoriji ili u virtualnoj stvarnosti (modeliranje). Ioannidis i kolege iznijeli su snažne kritike predviđanja i modeliranja. ovdje i ovdje ('Procjene učinka nefarmaceutskih intervencija vezanih uz COVID-19 nisu robusne i uvelike ovise o modelu').
Strategije moraju proći pravni test nužnosti. Stroža mjera ne bi se trebala primjenjivati ako bi umjerenija mjera jednako dobro funkcionirala. Doista, to je zapisano u viktorijanskom zakonodavstvu o javnom zdravstvu. Ali Bendavid i sur. analizirali su podatke iz 10 zemalja i utvrdili da strože mjere nisu imale značajan blagotvoran učinak na rast broja slučajeva u usporedbi s umjerenijim mjerama.
Vlade moraju odabrati najmanje štetne mjere za koje se razumno može očekivati da će postići željeni ukupni rezultat, a to bi trebalo biti smanjenje prekomjerne smrtnosti ne samo kratkoročno, već i srednjoročno i dugoročno. Smanjenje smrtnosti od jedne određene bolesti nije opravdano ako bi moglo povećati smrtnost od drugih bolesti, na primjer odgađanjem zdravstvenih pregleda i liječničkih pregleda tijekom karantene, što rezultira time da se ozbiljni zdravstveni problemi ne otkrivaju dovoljno rano.
Upuštajući se u ovaj veliki eksperiment, vlade nisu imale pojma što rade. Bezobzirno su prekršile sve poznate kodekse medicinske etike i načelo nužnosti, očito bez da su ih uopće razmotrile. Nisu razmotrile druge održive strategije poput dopuštanja širenja imuniteta krda u mlađim dobnim skupinama, a istovremeno su se usredotočile na zaštitu starijih dobnih skupina. Postavljeno je više crvenih zastavica, ali vlade su ih jednostavno pregazile i jednostavno ignorirale sve dokaze o štetnosti te nisu uspjele uložiti nikakav napor da optimiziraju politike i što više minimiziraju štetu. Ovo predstavlja najveći neuspjeh etike javnog zdravstva u zabilježenoj povijesti.
Ovo nije teorija zavjere. Moja radna hipoteza je da su svi uključeni mislili da čine pravu stvar. Ali optužba za kazneni nemar trebala bi se razmotriti s obzirom na ogroman broj ljudi koji su nepotrebno i nesrazmjerno riziku od COVID-19 pretrpjeli negativne učinke ovih mjera.
-
Michael Tomlinson je konzultant za upravljanje i kvalitetu visokog obrazovanja. Prije je bio direktor Grupe za osiguranje u australskoj Agenciji za kvalitetu i standarde visokog obrazovanja, gdje je vodio timove za provođenje procjena svih registriranih pružatelja visokog obrazovanja (uključujući sva australska sveučilišta) u odnosu na Standarde praga visokog obrazovanja. Prije toga, dvadeset godina obnašao je visoke dužnosti na australskim sveučilištima. Bio je član stručnog panela za niz inozemnih pregleda sveučilišta u azijsko-pacifičkoj regiji. Dr. Tomlinson je član Instituta za upravljanje Australije i (međunarodnog) Chartered Governance Institutea.
Pogledaj sve postove
