DIJELI | ISPIS | POŠALJI E-POŠTOM
Živimo usred Veliki etički kolapsMedicina nas je iznevjerila u protekle četiri godine. Ali taj neuspjeh dio je mnogo šireg neuspjeha: Znanost nas je iznevjerila. Vlada nas je iznevjerila. Akademska zajednica nas je iznevjerila. Poslovanje nas je iznevjerilo. I, da, čak su nas i mnogi naši duhovni vođe iznevjerili. Svi su napustili kritičko razmišljanje i moralnu odgovornost do stupnja kakav nismo vidjeli u posljednjih 80 godina. Svi su se "temeljno transformirali" u postmodernističke karikature svojih bivših ja. "Istina" je postala relativan pojam. Čini se da je sve svedeno na ideologiju.
Kako smo došli ovdje? U teoriji kompleksnosti postoji kontroverzan i, iskreno rečeno, često pogrešno shvaćen koncept, Retrospektivna koherentnostČesto se navodi da je riječ o nerazumijevanju neizbježnost krajnje točke odluka u određenim točke infleksije u složenom adaptivnom sustavu. Matematičkim rječnikom, infleksijska točka je mjesto gdje se graf funkcije mijenja konkavnost.
Po mom shvaćanju, nema sumnje da se podrijetlo društvenih promjena doista može pratiti do akcija poduzetih u određenim kritičnim vremenskim točkama. Oni koji kritiziraju retrospektivnu koherenciju paradoksalno zauzimaju stajalište da budući da ne može ispadne isto u budućnosti, trebali bismo jednostavno zanemariti to vrlo vjerojatno to i učini!
Nogometni treneri znaju da određene akcije dobro funkcioniraju protiv određenih obrambenih formacija i u skladu s tim ih procjenjuju. Možda nisu uvijek točne, ali mnogo puta jesu. Ažuriraju svoje odluke na temelju promjenjivog iskustva i znanja svake protivničke momčadi. Tehnička analiza kretanja cijena u investicijskim instrumentima čini isto. Nisu uvijek točne, ali značajan broj puta jesu. sve dok je situacija u Složena domena gdje su uzrok i posljedica još uvijek aktivni. Nakon što situacija uđe u Kaotično područje gdje uzrok i posljedica više nisu racionalno povezani, sve oklade su otkazane. Bilo bi glupo ne razmotriti sličnu strategiju u društvenim akcijama.
Potpuna rasprava o svim elementima koji su se spojili u Savršena oluja postmodernizma stvaranje Velikog etičkog kolapsa prelazi okvire ovog eseja. Dopustite mi da samo navedem neke od prekretnica u medicini i zdravstvu kojima sam bio svjedok i sudionik.
Gledajući unatrag, ove prekretnice dovele su do sustavne devalvacije onoga što ću nazvati Medicinsko državljanstvo. Odabrao sam ovaj termin jer odražava veću promjenu u građanstvu koja je opisana u pronicljivom djelu Victora Davisa Hansona, Umirući građanin: Kako progresivne elite, plemenski identitet i globalizacija uništavaju ideju Amerike kao i online tečaj Hillsdale Collegea, Američko državljanstvo i njegov pad.
Jednom kada započne, devalvacija građanstva služi i kao izazvati i učinakTo je poput termonuklearne reakcije koja doseže kritičnost. Hrani se sama sobom i, ako se ne pojavi bilo kakva modulirajuća intervencija, raste u snazi.
Dakle, što je „medicinsko građanstvo“? Hanson opisuje građanina kao nekoga tko je sposoban odrediti:
- Zakoni po kojima žive
- Kako se ti zakoni provode
- Osnovna ekonomska, društvena i politička struktura društva
Nastao je u grčkim gradovima-državama koje su nastale nakon stoljeća Prvo mračno doba koji je nastao kao rezultat sloma mikenskog brončanog doba 1177. pr. Kr. Stabilnost grada-države, Polis, postignut je kroz radikalnu ideju građanstva. Da bi bio uspješan, građanima je dodijeljeno:
- Zaštita privatnog vlasništva
- Smanjenje plemenskog života
- Jednaka zaštita pred zakonom
- Jasne granice
- Skup prava i dužnosti koje se dijele podjednako
Rimljani su nadogradili ovaj sustav dodavanjem nekoliko mehanizama provjere i ravnoteže kako bi se nosili s problemima koji su se vidjeli u Grčkoj, kao što su:
- Akumulacija moći u premalo ruku
- Potencijalna tiranija većine
Dodali su mehanizme provjere i ravnoteže, a koncept građanstva ostao je stabilan stoljećima pod Republikom. Ključno je bilo postojanje snažne i živahne srednje klase: Mezoija. or Srednji. Bogati bi se mogli previše otuđiti od briga zajednice i korumpirati sustav za vlastite ciljeve. Siromašni bi mogli postati previše ovisni o bogatima ili državi i izgubiti poticaj za suradnju za opće dobro.
Sustav se počeo raspadati u 5.th stoljeća, s gubitkom jednake zaštite pred zakonom, erozijom srednje klase, uništavanjem učinkovitih granica i gubitkom sustava kontrola i ravnoteže pod povratkom tribalizmu.
Hanson ističe da su to upravo stvari koje danas vidimo u Sjedinjenim Državama i da su umanjile vrijednost građanstva. To možemo slikovito vidjeti u potpunom gubitku granične sigurnosti, davanju prednosti nedržavljanima u mnogim ekonomskim programima, ekonomskom uništenju srednje klase i naglasku na „raznolikosti, jednakosti i uključivosti“. Koncept Sjedinjenih Država kao „lonca za taljenje“ smatra se ponižavajućim. Jednakost pred zakonom je diskriminacija. Meritokracija je zamijenjena pravima. Sve se to povezuje sa smanjenom vrijednošću građanstva.
U vrlo pravom smislu, medicinska praksa prošla je vrlo sličan put. Kada sam završio specijalizaciju 1981. godine, s velikom nadom i uzbuđenjem započeo sam samostalnu privatnu praksu iz okuloplastične i orbitalne kirurgije u Milwaukeeju. Bio sam prvi oftalmološki subspecijalist koji je to učinio u tom području.
Godine 1981. otvaranje privatne prakse ili pridruživanje maloj grupnoj praksi bila je norma. No, na horizontu su se pojavili znakovi da će se stvari promijeniti. John Geyman s Odjela za obiteljsku medicinu Sveučilišta u Washingtonu objavio je svoj pogled na budućnost medicinske prakse u Sjedinjenim Državama. Članak je započeo citatom iz govora "Liječnička praksa 1990.", koji je održao Oscar Creech, dekan Medicinskog fakulteta Sveučilišta Tulane 1966. na banketu Owl Cluba, a dostupan je i... ovdje:
Privatna medicinska praksa više neće postojati kakvu poznajemo. Liječnici će biti geografski zaposlenici s punim radnim vremenom u kompleksu medicinskog centra, unutar kojeg će pružati potpunu medicinsku skrb stanovnicima zajednice, po mogućnosti na godišnjoj osnovi, ali možda kao zaposlenici savezne vlade s plaćom... Medicina će se prakticirati po principu pokretne trake... [Liječnici] se više neće baviti rutinskom medicinskom praksom, koju će obavljati drugi čija je obuka više strukovno orijentirana.
Dr. Creech je bio izvanredno pronicljiv…
U svojoj raspravi, dr. Geyman je primijetio da je 1981. godine:
Opći stav organizirane medicine i medicinskog obrazovanja je favoriziranje otvorenog sustava i izbjegavanje regulatornih kontrola.
No, s druge strane, on je podržavao regulatorne napore za kontrolu izbora koje specijalističke studente medicine mogu odabrati. Kao liječnik primarne zdravstvene zaštite, s pravom ili ne smatrao je da medicina treba značajno jačanje radne snage primarne zdravstvene zaštite. Međutim, protivio se prodoru medicinskih sestara koje rade bez nadzora liječnika primarne zdravstvene zaštite.
Oba liječnika su, začudo, mogla predvidjeti budućnost, ali 1981. godine uspjeh kao liječnika bio je kontroliran 3 ASposobnost, dostupnost i ljubaznost, te sam marljivo gradila praksu u skladu s tim. Tražila sam mogućnosti umrežavanja i njegovala odnose. Mogla sam uputiti pacijente ljudima koji su im, po mojoj osobnoj procjeni, mogli pružiti najbolju skrb.
Bolnice su se natjecale za liječnike, jer liječnik je kontrolirao pacijentaImali smo liječnički salon, liječničku blagovaonicu u kantini. Imali smo redovite mjesečne sastanke odjela, tromjesečne sastanke osoblja i veliki godišnji sastanak. Iako neki mogu kritizirati ove sastanke kao „elitističke“, kolegijalnost koju su poticali i prilika za neformalno umrežavanje i „konzultacije uz rub ceste“ uvelike su koristili svima, a posebno pacijentima.
Moja predanost dostupnosti i umrežavanju bila su vrata u medicinsku politiku i organiziranu medicinu. Bio sam član nekoliko liječničkih društava i, kada bi me zamolili da obavim posao, teško sam ga odbio. To je dovelo do imenovanja i izbora na pozicije u bolničkom osoblju i u medicinskim organizacijama. Počeo sam ići na „sastanke“ i imao sam uvid u funkcioniranje sustava iznutra. Što sam više vidio, to mi se manje sviđao.
Sa strane bolnice, postojao je korozivni utjecaj bolničke uprave. Sa strane organizacijske medicine, postojao je zavodljivi utjecaj moći. Godinama to nisam shvaćao, ali na osobnoj razini, bio sam, malo po malo, odvučen od Medicinski mezoiI na razini cijele struke, slična erozija Medicinski mezoi odvijalo se.
Međutim, nekoliko godina je bilo sjajno. Prvu godinu sam morao "dopunski raditi" u drugim ordinacijama kako bih sastavio kraj s krajem, ali moja privatna praksa je procvjetala. Zarađivao sam za ugodan život i mogao sam pružati sniženu cijenu (ponekad i besplatno) onima kojima je bila potrebna. Nastavio sam raditi kao volonter na Sveučilištu Wisconsin i subvencionirao svoje akademske interese iz svoje prakse. Postao sam medicinski ekvivalent... hoplite, građanin-vojnik srednje klase grčkog grada-države!
U bolnici smo imali ekvivalent skupštine PolisDjelovao sam prema načelima Autonomija, majstorstvo i svrha, koje je 25 godina kasnije Daniel Pink opisao kao glavne motivatore ljudske aktivnosti u svojoj majstorskoj knjizi, Drive: Iznenađujuća istina o tome što nas motivira.
Ali problemi su bili na vidiku. Godine 1981.rashodi za zdravstvo iznosio je 9.2% BDP-a, u odnosu na 8.9% godinu prije. Do 1990. iznosio je 12.1%. Osamdesetih godina prošlog stoljeća došlo je do povećanja troškova zdravstvene zaštite, kao i smanjenja postotka ljudi pokrivenih zdravstvenim osiguranjem koje sponzorira poslodavac. Medicina se mijenjala kao odgovor na te promjene u cijeni lijekova i načinu na koji su se plaćali. Prvi val HMO-a pojavio se na tržištu, a kombinacija straha i pohlepe liječnika počela je poremetiti stvari. Bilo je jasno da liječnici više ne kontroliraju pacijenta jer su planovi osiguranja nudili unaprijed plaćene opcije poslodavcima, bilježeći upute koje je pacijent bio prisiljen slijediti.
Poduzetničke bolnice prvo su osvojile liječnike primarne zdravstvene zaštite nudeći im poticaje poput hospitalista za brigu o njihovim pacijentima. Kombinacijom takvog rasta i konsolidacije bolnica u velike konglomerate i osiguravajuće mreže, liječnici više nisu bili ulazna točka za pacijente. Nakon što su liječnici primarne zdravstvene zaštite bili zaključani, specijalisti su bili uglavnom prepušteni na milost i nemilost tim mrežama.
The Medicinski mezoi isparilo gotovo preko noći. Bolničko osoblje više nije bilo neovisno. Medicinski službenici postali su tek figure i zapošljavali su glavne medicinske službenike koji su preuzeli stvarnu upravljačku moć. Model Rimska Republika bilo je gotovo. Sada je bilo Rimsko Carstvo. Postojale su dvije klase liječnika: nekolicina članova elite plemstvo koji su bili dio mreža i kmetovi koji su učinili što im je rečeno.
Nemojte me krivo shvatiti. Liječnici su i dalje vrlo dobro zarađivali, ali, uglavnom, motivatori koje je Dan Pink opisao, Autonomija, majstorstvo i svrha, sustavno su uklanjani s slike. Jedino što je preostalo bila je financijska naknada, a ona je bila na milost i nemilost onih koji su zaposlili liječnika. Liječnici koji su mislili da će ih njihova stručnost zaštititi od tih promjena bili su šokirani jer su im izvori koji su ih uputili rekli da više ne mogu koristiti njihove usluge jer imaju zaposlenog liječnika koji može „učiniti isto“.
Naravno, to je bila zabluda. Možda doista imaju zaposlenog liječnika s istim opisom posla, ali možda imaju istu stručnost, a možda i ne. Ali to stvarno nije bilo važno. Jedna od posljedica devalvacije Majstorstvo bila je ideja da su svi „pružatelji usluga“, bilo da su to medicinske sestre, tehničari ili liječnici, isti. Bili su poput struje koju administrator može uključiti u zidnu utičnicu. Zdravstveni djelatnici odjednom su postali teret umjesto imovineSjećam se kako je administrator kardiološke „linije“ u bolničkoj mreži na konferenciji zapravo objasnio: „Ostvario bih profit da nije bilo #### educiranih liječnika!“
Zamislite da bi se slična paradigma nametnula odvjetnicima ili računovođama. Zamislite da bi sve restorane prisilio sveobuhvatni "Odbor za ugostiteljstvo" da naplaćuju isto za generički "obrok" ili da bi se za sav hotelski smještaj isplatila ista naknada, bez obzira na pogodnosti. To se, naravno, nikada ne bi dogodilo. Potrošač to nikada ne bi tolerirao. Ali u zdravstvu je to pravilo, dijelom i zbog teškoća u uočavanju "proizvoda".
Pa, barem smo zaustavili nekontrolirane troškove zdravstvene skrbi, zar ne? Ne! U 2020. godini udio BDP-a potrošen na zdravstvenu skrb porastao je na 19.5%. To je povećanje od 56% u odnosu na 1981. godinu! Je li došlo do istodobnog povećanja zadovoljstva pacijenata od 56%? Povećanje zadovoljstva od 56% ili povećanje zdravlja od 56%?
Nisam bio imun na te titanske promjene. Radim više za manju naknadu. Velik dio mog rada bio je s pacijentima s traumom koji često nisu imali osiguranje. U prošlosti, kada sam bio dobro plaćen za svoje elektivne pacijente, mogao sam podnijeti taj gubitak, ali sada je postalo gotovo nemoguće nastaviti to činiti.
Da stvar bude gora, kako je većina mojih kolega prestala primati hitne pozive, svi ovi traumatski slučajevi pali su na mene. Morao sam otkazati izborne pacijente koji plaćaju kako bih napravio mjesta za operiranje onih koji uopće nisu imali zdravstveno osiguranje. To je postalo neodrživo i prihvatio sam mjesto profesora oftalmologije na medicinskom fakultetu što mi je omogućilo da nastavim aktivnu praksu sve dok hernija diska nije okončala moju karijeru kirurga zbog utrnulosti i slabosti u dominantnoj ruci.
Još je uvijek bilo nekoliko liječnika koji su mogli kontrolirati svoju sudbinu, ali bili su prisiljeni napustiti klasičnu profesiju brige za bolesne pacijente. Mnogi medicinski specijalisti počeli su pružati Concierge njega u kojem bi pružali njegu uz mjesečnu naknadu. Budući da se to odnosilo samo na posjete ordinaciji, nisu bili u opasnosti od katastrofalne njege ili operacije u bolnici. U mom vlastitom području okuloplastične i orbitalne kirurgije, najbolji i najpametniji napravili su dramatičan pomak prema estetici. Kozmetička kirurgija, fileri i poboljšanja postali su istaknutiji dio njihovih usluga, posebno ako nisu željeli biti zaposleni u bolnici, klinici ili mreži.
Do 2020. godine, scena je bila potpuno spremna za Veliki etički kolapsCovid, a još točnije, naš odgovor na njega, doveo je sustav do ruba. Većina liječnika koji su se zapravo brinuli za bolesne pacijente bila je ili izravno zaposlena od strane administratorske klase ili su bili prisiljeni slušati njezine naloge. Medicinski mezoi postojalo je samo u sjećanju, a mnogi noviji liječnici to uopće nisu iskusili! Medicinski mezoi, koji su možda u prošlosti uspjeli unijeti racionalnost u sliku, suočili su se s ujedinjenim frontom Velike farmaceutske tvrtke, Velike vlade i davno zarobljene Velike organizirane medicine.
Liječnici su sada slušali upute svojih glavnih liječnika ili dekana, jer im je o tome ovisila egzistencija. Kognitivna disonanca bila je prepreka čak i razmatranju da vladini diktati nisu bili utemeljeni na činjenicama. Oni koji su se protivili bili su zgnječeni postupcima koji su, svojom profesionalnom ozbiljnošću, podsjećali na rimski odgovor na... Spartakova pobuna robova.
Preokretanje, ili čak otupljivanje ovoga, bit će monumentalan zadatak. Kao što je stvaranje ove monstruoznosti trajalo godinama i uglavnom je bilo posljedica vladinog nametanja propisa, tako će biti i s lijekom. Promjena jednog dijela ovoga Složeni adaptivni sustav vjerojatno će utjecati na druge. Nenamjerne posljedice mogu pogoršati stvari. Bit će potrebni usklađeni napori liječnika, medicinskih sestara, medicinskih i sestrinskih edukatora, bolničkih administratora, stručnjaka za zdravstvenu politiku, ekonomista itd.
SVI će morati razumjeti Složenost i ne samo pristupiti ovome kao Složen problem. Morat će sagledati problem u cjelini, a ne samo iz vlastite uske perspektive. Moraju shvatiti da je postavljanje pravog pitanja jednako važno kao i dolazak do pravog odgovora. Prečesto smo djelovali na temelju pravog odgovora na pogrešan problem i pogoršali stvari.
Jedno je, međutim, sigurno: prvo, nametanje koje je sponzorirala vlada raznolikost, pravednost i uključenost mora se eliminirati. Kao što je Victor Davis Hanson ističe, to su apsolutni temelji funkcioniranja održivog građanstva (uključujući medicinski Građanstvo) i srednja klasa. To će se postići samo političkom promjenom u ovoj zemlji. Ironično je pomisliti da najznačajniji napredak u javnom zdravstvu 2024. godine možda neće biti u rukama liječnika, znanstvenika, epidemiologa ili stručnjaka za javno zdravstvo., ali u rukama birača ove zemlje.
Dok ovo pročitate, znat ćemo je li to uopće moguće...
-
Russ S. Gonnering je izvanredni profesor oftalmologije na Medicinskom fakultetu u Wisconsinu.
Pogledaj sve postove
