DIJELI | ISPIS | POŠALJI E-POŠTOM
Prije dvadeset godina, kao ravnatelj specijalizanata na Odjelu za oftalmologiju medicinskog fakulteta na Srednjem zapadu, dobio sam novi zadatak: transformirati naš program obuke iz temeljen na strukturi do temeljen na kompetencijamaDošlo je do velike promjene u medicinskom obrazovanju. Do tada su naši specijalizanti provodili propisano vrijeme u određenim područjima oftalmologije. Pretpostavljalo se da će svaki specijalizant naučiti ono što mu je potrebno u tom području vremenski blokPostojale su evaluacije napretka u programu specijalizacije te pismeni i usmeni ispiti za dobivanje certifikacije, ali obuka se u potpunosti temeljila na vremenu provedenom na toj temi.
Sve se to promijenilo kada je uveden sustav očekivanja Kliničke kompetencije je predložen i proveden. U veljači 1999. godine, Akreditacijsko vijeće za diplomsko medicinsko obrazovanje (ACGME) podržao je šest općih Kliničke kompetencije koje bi svi programi obuke koristili u svojoj nastavi i evaluaciji:
- pacijent njega
- Medicinsko znanje
- Profesionalizam
- Praksa utemeljena na sustavima
- Učenje temeljeno na praksi
- Interpersonalne i komunikacijske vještine
Bio je to monumentalan zadatak. Morali smo utvrditi kako smo dizajnirali i testirali naš kurikulum kako bismo odgovorili na svako od ovih područja. Iako je to predstavljalo značajno poboljšanje u odnosu na strukturni kurikulum iz prošlosti, nije bilo bez problema. U osnovi, izgledalo je natrag, testirajući koliko će dobro pojedini liječnik reagirati na ono čemu je bio izložen tijekom svoje obuke. Problem je postao očit 25. rujna 2014. u Dallasu u Teksasu.
Thomas Eric Duncan stigao je u Texas Health Presbyterian Dallas i bio je poslan kući s dijagnozom sinusitisa. Nažalost, prava dijagnoza bila je Ebola. Iako je niz pogrešaka pretvorio ovo iz opasnosti u katastrofu (Model "švicarskog sira" Jamesa Reasona), općenito govoreći, pokazalo se da puka kompetencija nije osigurao sposobnost.
Sposobnost gleda naprijed, ne samo unatrag. To je sposobnost korištenja prošlog učenja za rješavanje budućih problema. U terminima teorije kompleksnosti, ona omogućuje pojedincu da se nosi s Nepoznate Nepoznate kompleksne domene u Okvir Cynefina Snowden i BooneU ovom okviru, niz stavki se koristi za određivanje domena u kojima se situacija javlja: Jednostavno, Komplicirano, Složeno, Kaotično ili Nepoznato. Jedan takav test je odnos uzroka i posljedice.
U Jednostavnoj domeni, svi mogu vidjeti odnos. U Kompliciranoj domeni, samo stručnjaci ga mogu vidjeti. U Kaotičnoj domeni, uzrok i posljedica više nisu povezani. U Kompleksnoj domeni, oni su i dalje povezani, ali odnos se može cijeniti samo retrospektivno: tzv. retrospektivna koherencija. Zamislite Sudoku zagonetku. Može biti izazovno doći do rješenja, ali nakon što je zagonetka dovršena, može se provjeriti u sekundama. Drugi test je Staceyjev dijagram gdje se stupanj slaganja i sigurnost ishoda prikazuju u dvodimenzionalnom grafikonu (prilagođeno od Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. Edgeware: Pouke iz znanosti o kompleksnosti za zdravstvene lidereIrving, TX: VHA Press; 2008; 136–143.):
Godine 1955. Joseph Luft i Harrington Ingham opisali su ovo kao donji desni okvir u Joharijev prozor u igri imena. Ovo je područje u kojem se pojedinac upušta u nepoznato, a stručnjaci su od male pomoći jer je i njima nepoznato. Zastrašujuće, ali situacija nipošto nije beznadna! Međutim, zahtijeva drugačiji skup alata. Horizont predvidljivosti je kratak i odnos između uzroka i posljedice neće se razumjeti sve dok se konačno ne dođe do rješenja. Višestruko sigurno-neuspjeh radnje (za razliku od jedne sigurnosni plan) su potrebni. Ukratko, Sposobnost potrebno je!
In Sposobnost za složene sustave: Iznad kompetencije, Stewart Hase i Boon Hou Tay raspravljaju o podrijetlu „Pokreta sposobnosti“ u 1980-ima kao načinu na koji je industrija u Ujedinjenom Kraljevstvu konkurirala na sve manjem tržištu. Kompetencija je bila minimalni standard za rješavanje linearnih, racionalnih sustava. Međutim, uspjeh u Kompleksnoj domeni, oknu „nepoznato nepoznato“ u Joharijevom prozoru, zahtijeva novi skup alata. Sposobnost postaje bitna komponenta.
Za razvoj sposobnosti potrebne su dvije komponente: 1) predanost cjeloživotnom učenju; i 2) spremnost na korištenje akcijsko istraživanje. To akcijsko istraživanje podrazumijeva provođenje višestrukih pilot projekata sigurnog neuspjeha koje su opisali Snowden i Boone te Male oklade Petera Simsa.
Upravo to su s Covidom učinili vizionari poput Derwand, Scholz i Zelenko, McCullough, Alexander, Armstrong, dr., Tyson i Fareed, Kory, Meduri, Varon, dr. i drugi. Nažalost, čini se da je uložen usklađeni napor u prikrivanje široko rasprostranjenog širenja ovih informacija. Mnogi životi su inače mogli biti spašeni. Jednog dana će se prepoznati pravi opseg štete uzrokovane neprepoznavanjem da se Covid događa u Kompleksnoj domeni.
Mnogi su umjetnu inteligenciju proglasili spasenjem moderne medicine. To je rezultiralo mnoštvo članaka na tu temu. Nešto od ovoga dolazi od organizacija koje mogu imati značajan financijski interes u širokoj primjeni ove metode. Nema sumnje da će umjetna inteligencija igrati važnu ulogu u zdravstvu u budućnosti, ali važno je da ne samo zdravstveni djelatnici već i pacijenti shvate pravu korisnost, kao i ograničenja. Posebno je uznemirujuća sve veća sposobnost umjetne inteligencije da obmanuti ljude.
Radio sam kao tajnik za obrazovanje Američkog društva za oftalmološko-plastičnu i rekonstruktivnu kirurgiju. Bili smo odgovorni za nadzor svih programa obuke u Sjedinjenim Državama i Kanadi. Tijekom desetljeća razvili smo robustan kurikulum i očekivanja u pogledu obrazovanja polaznika u našim programima. Morali su napisati prihvaćenu tezu te položiti pismeni i usmeni ispit kako bi dobili članstvo u Društvu.
Do trenutka kada su ostali kandidati došli do faze usmenog ispita, već su bili procijenjeni kao kompetentni. Kad sam ja davao usmeni ispit, tražio sam samo onu vrlo rijetku osobu koja nekako nije razvila osjećaj odgovornosti - nekoga tko bi mogao biti opasan. Postavljao bih pitanja o raznim temama, na kraju došavši do onih na koje stvarno nisam imao odgovor. Ili su bila izvan iskustva ispitanika ili su to bila pitanja koja su ostala neriješena. Želio sam da ispitanik kaže: „Ne znam“, a zatim bih ga ispitivao što će sljedeće učiniti. To je bilo u vrijeme kada još nisam razumio razliku između samo komplicirano i uistinu složeno. Jedna osoba koju sam iznevjerio (možda je zapravo i jedina) bio je netko tko je inzistirao da zna odgovor na problem koji je u to vrijeme bio nerješiv.
Zabrinjava me da bi umjetna inteligencija mogla funkcionirati na isti način, ali u masovnim razmjerima. Ako ne zna odgovor, "odglumit će".
Melanie Mitchell i David Krakauer iz Institut Santa Fe su pravi stručnjaci za umjetnu inteligenciju. Oni opisuju umjetnu inteligenciju više kao opsežna knjižnica nego entitet s istinskom inteligencijom. Umjetnoj inteligenciji nedostaje razumijevanje kontekstMislim da je Melanie rekla: Možda te može pobijediti u šahu, ali ne bi uspjelo u vrtiću.
Mark Quirk, Trisha Greenhalgh, Malcolm Gladwelli Daniel Kahnemann Svi opisuju međuigru metakognicije i intuicije, iako je mogu nazivati malo drugačijim imenima. Metakognicija i „utemeljeno na dokazima“ mogu vrlo dobro funkcionirati u domeni kompliciranosti, ali intuicija ili „brzo razmišljanje“ mogu igrati ulogu kada je problem zaista složen. Da bi se voda dodatno zamutila, dio problema može biti kompliciran ili čak jednostavan, a dio složen. Teškoća je u određivanju koji su alati potrebni i kada ih koristiti.
Jasno je da je medicina, poput akademske zajednice, politike i poslovanja, iznevjerila društvo u "Veliki etički kolaps" protekle četiri godine. Razloge za to ćemo rješavati još neko vrijeme, ali visoko na popisu bit će potpuni neuspjeh vodstva u svim tim područjima. članak Leonard J. Markus i Eric J. McNulty sa Škole javnog zdravstva TH Chan na Harvardu djelomično su u pravu kada navode potreba za vođama spremnima prihvatiti složenost, donositi teške odluke usred velike dvosmislenosti i dati prioritet osobnoj i organizacijskoj otpornostiMeđutim, autori nisu uspjeli riješiti nedostatke modela vođenja iz prošlosti i činjenicu da gotovo svi sadašnji lideri, barem u zdravstvu, nikada nisu bili obučeni za pristup koji preporučuju! Hoće li im biti moguće nekako "prebaciti prekidač" i sada učiniti pravu stvar?
Kako bi se značajno promijenio način na koji se prakticiraju medicina i javno zdravstvo, medicinsko i javnozdravstveno obrazovanje mora se temeljito reformirati. To je isto obrazloženje Flexnerovog izvješća iz 1910. Iako je podložno popriličnoj količini revizionističkog razmišljanja, nema sumnje da je ovo izvješće drastično promijenilo medicinsko obrazovanje, usklađujući ga sa sveučilišnim modelom Europe. Omogućilo je golemo poboljšanje u rješavanju složenih problema zaraznih bolesti, ali na štetu... kompleks problema kroničnih bolesti. Transformirala je medicinu iz poboljšanje zdravlja do liječenje bolesti.
Nove reforme moraju osigurati da ulazak u zdravstvenu struku i napredovanje unutar nje prepoznaju činjenicu da, iako je osposobljenost za STEM predmete potrebna, ona nije ni blizu dovoljna da spriječi katastrofu iz protekle četiri godine. Kritičko razmišljanje, hrabrost, etika i moralna odgovornost moraju se jednako cijeniti. Također se mora uvesti formalna obuka za vodstvo. Zdravstveni djelatnici moraju sebe vidjeti kao vođe pacijenata, a ne samo kao liječnike bolesti. To je previše da bi se saželo u 4 godine stručne škole i mora se započeti rano, po mogućnosti u srednjoj ili čak osnovnoj školi.
Ironično je da se ovaj problem već rješavao prije gotovo četvrt stoljeća u British Medical Journal. U posljednjem dijelu serije od četiri dijela o složenosti u zdravstvu, Sarah Frazer i Trisha Greenhalgh opisuju promjene potrebne u medicinskom obrazovanju kako bi se postigao potreban fokus na sposobnosti. U ovom članku ima toliko toga da je nemoguće sve reproducirati. Ovo je samo mali dio:
Pristupi kliničkoj skrbi „vođeni kontrolnim listama“, poput kritičke procjene, kliničkih smjernica, puteva skrbi i tako dalje, važni su i nesumnjivo spašavaju živote. No ono što često ostaje nezapaženo jest da su takvi pristupi korisni tek nakon što se problem shvati. Da bi praktičar uopće mogao razumjeti probleme, potrebna je intuicija i mašta - oba atributa u kojima ljudi, na ohrabrujuće iznenađenje, još uvijek imaju prednost nad računalom.21 Obrazovanje koje koristi uvide iz složenih sustava pomaže u izgradnji tih izrazito ljudskih sposobnosti…
Odrasli trebaju znati zašto nešto trebaju naučiti, a najbolje uče kada je tema od neposredne vrijednosti i relevantnosti.23 To je posebno istinito u promjenjivim kontekstima gdje sposobnost uključuje sposobnost pojedinca da rješava probleme - da procijeni situaciju u cjelini, odredi prioritete problema, a zatim integrira i shvati mnoge različite izvore podataka kako bi se došlo do rješenja. Rješavanje problema u složenom okruženju stoga uključuje kognitivne procese slične kreativnom ponašanju.24 Ova zapažanja su u izravnoj suprotnosti s trenutnim pristupima kontinuiranom obrazovanju zdravstvenih djelatnika, gdje je prevladavajući fokus na planiranim, formalnim događajima, s čvrsto definiranim, sadržajno orijentiranim ciljevima učenja.
Postoje li ikakve naznake da se ova promjena smjera medicinskog obrazovanja isplati? Srećom, postoje. Na dva vrlo odvojena mjesta, fokus na poticanje sposobnosti značajno je utjecao na mjerljiv razlika. Qulturum, inovativan pristup naglašavanju sposobnosti u Jönköpingu u Švedskoj, značajno je podigao kvalitetu zdravstvene skrbi u nizu parametara. NUKA sustav skrbi učinio je isto za Zakladu Southcentral na Aljasci, osvojivši 2 vrlo prestižne nagrade Baldrigeove nagrade za Kvaliteta.
Ovo će biti monumentalni izazov, jer oni koji su cijeli profesionalni život proveli penjući se do vrhunca svoje profesije neće otići tiho. Ali iskustvo obje ove organizacije dokazuje da je to moguće, a rezultati su nevjerojatni.
-
Russ S. Gonnering je izvanredni profesor oftalmologije na Medicinskom fakultetu u Wisconsinu.
Pogledaj sve postove
