DIJELI | ISPIS | POŠALJI E-POŠTOM
U prethodnim objavama Brownstone Journala, ja ako pogled na američku zdravstvenu skrb s visine od 30,000 XNUMX metara i iskustvo Davne 1978. godine, dok sam bio specijalizant interne medicine, to je imalo dubok utjecaj na moju kasniju profesionalnu praksu. Danas bih se želio posebno usredotočiti na svoja iskustva s zaraznim bolestima (ZB) tijekom studija medicine, specijalizacije iz interne medicine (IM) i ranih dana u mojoj praksi primarne zdravstvene zaštite u ruralnim područjima, jer vjerujem da ona pružaju ono što smo nekada nazivali „kliničkim biserima“ u razvoju odgovora na Covid.
Pohađao sam Medicinski fakultet SUNY Downstate od 1973. do 1977. Ključni razvoj identifikacijskog sustava u tom vremenskom okviru bio je otkriće i karakterizacija T-stanica te njihova proizvodnja u timusu. Prije tog vremena, jedina općepriznata funkcija timusa bila je njezina povezanost s mijastenijom gravis. Zapravo, prije 1970-ih, verzije Merckov priručnik (dijagnostički i terapijski priručnik objavljen od 1899.) prepoznao je zračenje glave i vrata kao održiv tretman za teške akne. Nažalost, ako je timusna žlijezda bila dovoljno teško zahvaćena, pacijenti bi razvili ono što je bilo i još uvijek je poznato kao teška kombinirana imunodeficijencija (SCID), od koje bi često uslijedila smrt od sepse.
Još jedna značajka mog medicinskog obrazovanja vezana uz identifikaciju bila je ta da je bolnica Kings County (KCH), koja se nalazila preko puta Downstatea, imala zgradu isključivo namijenjenu liječenju pacijenata s tuberkulozom (TB). U to vrijeme pacijenti su mogli biti prisiljeni ostati u bolnici mjesecima kako bi se osiguralo pridržavanje propisanog lijeka. Međutim, sjećam se da su zakoni koji su dopuštali ovu vrstu zatvaranja bili osporavani i da su poništeni ubrzo nakon što sam započeo specijalizaciju.
U jesen 1976., kao student četvrte godine medicine, pohađao sam izborni predmet na Pulmološkoj službi. U to vrijeme, deseci milijuna Amerikanaca, uglavnom starijih osoba, cijepljeni su protiv očekivane pandemije svinjske gripe koja se nikada nije ostvarila. Zapravo, Johnny Carsonov monolog u emisiji The Tonight Show povremeno je uključivao dosjetku da smo razvili cjepivo u potrazi za bolešću. Zapravo, iako je bilo manje od nekoliko smrtnih slučajeva od svinjske gripe, bilo je nekoliko stotina smrtnih slučajeva od cjepiva, pretežno kao komplikacija Guillain-Barréovog sindroma (GBS) izazvanog cjepivom. Ubrzo nakon početka ovog izbornog predmeta, žena u kasnim sedamdesetima koja je primila cjepivo protiv svinjske gripe nekoliko tjedana ranije primljena je na odjel intenzivne njege za pluća s nemogućnošću gutanja i teškim respiratornim problemima.
Utvrđeno je da ima GBS, vjerojatno od cjepiva, koji je paralizirao njezine mišiće jednjaka i dijafragme putem imunološki posredovanog oštećenja odgovarajućih živaca tih mišića. Bila joj je potrebna intubacija s mehaničkom ventilacijom, a moj primarni zadatak bio je postaviti nazogastričnu sondu dva puta dnevno kako bi se osigurala prehrana. Ostala je na respiratoru dva tjedna, a nazogastrično hranjenje trajalo je četiri tjedna. Nakon šest tjedana, oporavila se dovoljno dobro da ide kući. Jedini rezidualni učinak njezina GBS-a bio je spuštanje jedne strane lica (poznato kao Bellova paraliza).
Nekoliko mjeseci kasnije, slučajno sam je ugledao dok sam šetao po terenu KCH-a (zapravo, ona me prva ugledala) i praktički mi je pritrčala da me zagrli. Još se sjećam tog incidenta kao da se dogodio jučer! Ne bih se iznenadio da saznam da je Anthony Fauci sudjelovao u nastojanjima da se cijepi. U najmanju ruku, to je njegov modus operandi.
U proljeće 1977., pred kraj moje četvrte godine studija medicine, pohađao sam izborni predmet iz reumatologije. U to vrijeme imali smo brojne slučajeve lajmske bolesti, obično u koljenskom zglobu. Tek smo nekoliko godina kasnije utvrdili da su ti pacijenti zapravo bili u uznapredovaloj fazi bolesti, budući da su 3-5 godina ranije bili zaraženi organizmom koji je uzrokovao artritis. Tek je nekoliko godina nakon toga bilo sumnji i općenito je prihvaćeno da je taj organizam razvijen i pušten u promet iz vladinog laboratorija za biološko oružje na Shelteru ili Plum Islandu. Još jednom, neke se stvari nikad ne mijenjaju.
Ostao sam u Downstateu zbog specijalizacije iz IM, koja je započela u srpnju 1977. Većinu iskustva stekao sam u KCH-u, jednoj od najprometnijih bolnica na planetu, koja je bila i još uvijek jest dio sustava New York City Health + Hospitals. Također sam proveo znatno vrijeme u bolnici Brooklyn Veterans Administration (VA), koja je sada dio VA New York Harbor Health Carea, s kraćim boravcima u Sveučilišnoj bolnici u Downstateu.
Moja prva rotacija bila je na hitnoj pomoći za odrasle u KCH-u. S obzirom na reputaciju mjesta gdje ste mogli vidjeti sve i svašta, bila sam prilično zabrinuta zbog početka obuke za IM tamo. Tada sam naučila da se, suočena sa situacijom koja izaziva tjeskobu, svijet može podijeliti u dvije skupine: (1) oni čiji se jednjak zatvara do te mjere da ne možete jesti; i (2) oni koji će jesti kroz vrata hladnjaka kako bi brže došli do hrane. Većina ljudi je u skupini broj 2. Ja sam u skupini broj 1, pa sam izgubila 10 kg tijekom prvog tjedna na toj rotaciji, a tjedan sam započela sa 135 kg i 5 cm.
Nisam vratio težinu do kraja prve godine specijalizacije. Tada sam dobio naljepnicu za parkiranje koja mi je omogućila da se vozim na posao umjesto da hodam. Odmah sam dobio dodatnih 20 kilograma i narastao trbuh, koji još uvijek imam više od 45 godina kasnije! Tog mjeseca se dogodio nestanak struje u New Yorku. Radio sam smjenu od 4 do ponoći, koju sam provodio šivajući pljačkaše, ali to bi mogla biti tema za neku drugu objavu u Brownstone Journalu.
Moja rotacija u trećem mjesecu (rujan 1977.) bila je na odjelu za odrasle muškarce. Gotovo odmah (tijekom vikenda Praznika rada) primio sam snažnog 21-godišnjaka s visokom temperaturom, blagom konfuzijom i malim vezikulama koje su mu prekrivale cijelo tijelo. Neurolozi bi napravili lumbalnu punkciju, ali vezikule su bile toliko opsežne da su se bojali da će iz njih unijeti materijal u cerebrospinalnu tekućinu. U to vrijeme radili smo ono što se nazivalo Tzanckovim testom, gdje se baza vezikula sastruže, dobiveni materijal se stavi na pločicu i oboji.
Brzo je otkrio znakove vjerojatne infekcije herpes virusom. U to vrijeme, jedini dostupni antivirusni lijek bio je intravenski aciklovir, koji je još uvijek bio eksperimentalni lijek, dostupan na Sveučilištu Michigan, Ann Arbor. Još se sjećam kako su istraživači s ID-a naručili lijek koji je dostavljen u zračnu luku LaGuardia, gdje su ga preuzeli i donijeli u bolnicu gdje sam ga dao intravenski putem drip-a. Pacijent se potpuno oporavio za otprilike 5 dana i otpušten je. Tek 7 godina kasnije imao sam prvi, kako ga ja nazivam, "sveti sranje" trenutak kada sam shvatio da ovaj pacijent ima AIDS. Iznimno je vjerojatno da je ovaj mladić umro unutar godine dana od te hospitalizacije.
Zanimljiva usputna situacija u ovom slučaju dogodila se kada je onkolog Julian Rosenthal zatražio dopuštenje da uzme uzorak krvi kako bi proveo istraživanje bijelih krvnih stanica. Otprilike pet mjeseci kasnije, slučajno sam naletio na dr. Rosenthala usred noći, dok sam bio na dužnosti, i pitao ga je li išta pronašao. Rekao je da iako je broj bijelih krvnih stanica pacijenta normalan, nema pomoćničke T-stanice.
Za one koji nisu upoznati s terminom pomoćničke T-stanice, one su sada poznate kao CD4 stanice. Ispada da je ovaj onkolog otkrio ključni marker liječenja HIV-a još početkom 1978.! U to vrijeme, naravno, nismo znali što učiniti s ovim nalazom; prošle su samo tri godine otkako su ove stanice uopće karakterizirane. Dakle, informacija i njezin značaj bili su izgubljeni još nekoliko godina.
Sljedećeg mjeseca (listopad 1977.) bio sam u bolnici Downstate gdje sam primio umirovljenog policajca iz Brooklyna, koji je imao preko 70 godina i slučajno je bio Talijan. Imao je atipičnu upalu pluća. Dugi niz godina je imao kroničnu limfocitnu leukemiju (KLL) i došao je do točke u kojoj je prethodne 2-3 godine trebao transfuzije krvi svaka 3-4 mjeseca. Istovremeno, naslijedio sam umirovljenog vozača tramvaja iz Brooklyna, koji je također imao preko 70 godina i slučajno je bio Irac, a koji je postajao sve depresivniji zbog broja dana u bolnici. Ne sjećam se koja mu je bila dijagnoza.
Dok sam odrastao u Queensu, provodio sam znatnu količinu vremena u Brooklynu, budući da su gotovo svi moji stariji rođaci živjeli tamo otkako su se iskrcali s broda na otoku Ellis tijekom Prvog svjetskog rata. Zapravo, sve do svoje desete godine mislio sam da se ljudi koji žive u Queensu, kada dosegnu određenu dob, šalju u Brooklyn! Stoga sam svo vrijeme koje sam imao provodio s ova dva pacijenta ispitujući ih o životu u Brooklynu prije mene (rođen sam 10.).
Također sam shvatio da bi, budući da su oba pacijenta postajala sve depresivnija, možda bilo dobro smjestiti obojicu gospode u istu poluprivatnu sobu. Spomenuo sam to starijem specijalizantu koji je bio susretljiv i uspio se dogovoriti. Dva pacijenta su se izvrsno slagala, a njihova soba postala je lokalno okupljalište svih koji rade na tom odjelu. Nepotrebno je reći da su se obitelji ova dva pacijenta prema meni ponašale kao da sam rock zvijezda, a zbog poboljšanog mentalnog stanja, njihovo fizičko stanje se brže poboljšalo.
Vraćajući se na pacijenta s KLL-om i atipičnom pneumonijom, pulmolog je napravio bronhoskopiju koristeći rigidni bronhoskop (fleksibilni bronhoskopi su tek nedavno razvijeni i nisu bili široko dostupni). Izvještaj je pokazao da je pneumocistna pneumonija (PCP), zarazni agens koji se jedva spominjao tijekom mog studija medicine. Sada znamo da je PCP pneumonija marker za potpuni AIDS, ali to se nije znalo sve do 4 ili 5 godina kasnije. Ne sjećam se koji se lijek koristio za liječenje PCP-a u to vrijeme, ali znam da to nije bio trimetoprim-sulfametoksazol, koji je bio dostupan, već se koristio samo za liječenje infekcija mokraćnog sustava.
Tijekom moje prve godine specijalizacije iz IM-a, uz ublažavanje zakona o karanteni u vezi s oboljelima od tuberkuloze, broj slučajeva tuberkuloze naglo je opao, tako da je zgrada za tuberkulozu prenamijenjena u druge svrhe, a preostalih nekoliko pacijenata s tuberkulozom prebačeno je na redovne medicinske odjele. Jedina promjena koja je napravljena kako bi se prilagodili tim pacijentima, nakon što više nisu trebali izolaciju, bila je dodavanje UV rasvjete iza zavjesa.
Sjećam se toga na početku pandemije Covida i počeo sam se zalagati za korištenje UV zračenja u HVAC sustavima u svim zatvorenim javnim prostorima, umjesto korištenja bezvrijedne osobne zaštitne opreme. Zapravo, maske nisu bile potrebne na odjelima gdje su se liječili pacijenti s tuberkulozom, a ne sjećam se da su maske bile potrebne u zgradi TB nakon što su pacijenti prebačeni iz izolacijskog odjela na otvoreni odjel. Napominjem da je tijekom mojih sedam godina studija medicine i specijalizacije iz IM, manje od šačice studenata, medicinskih sestara ili osoblja stambene jedinice bilo pozitivno na TB.
Zapravo, puno veći rizik za osoblje kućnog osoblja bili su ubodi iglom i zaraza HIV-om (koji nije bio karakteriziran do 1984.) ili, puno vjerojatnije, hepatitis C (koji je u to vrijeme bio poznat kao ne-A/ne-B hepatitis, budući da virus još nije bio definitivno karakteriziran). Ubodi iglom događali su se svima nama, u prosjeku, oko 2-3 puta godišnje. U to vrijeme nitko nije nosio rukavice prilikom vađenja krvi ili obavljanja drugih aktivnosti njege pacijenata gdje je postojala izloženost tjelesnim tekućinama, s obzirom na to da standardne/univerzalne mjere opreza nisu formulirane i provedene sve do nekoliko godina kasnije. Osim toga, naša sposobnost zaštite zaliha krvi od HIV-a i hepatitisa C nije se pojavila sve do 1994.!
Smanjenje broja slučajeva tuberkuloze pokazalo se kratkotrajnim. Početak epidemije HIV-a/AIDS-a 1980-ih, koji je uzrokovao oslabljen imunološki sustav, rezultirao je porastom tuberkuloze, pri čemu su mnogi slučajevi bili otporni na više lijekova. Trebalo je više od desetljeća i razvoj visoko aktivne antiretrovirusne terapije (HAART) da se prevalencija tuberkuloze vrati na razinu iz kasnih 1970-ih. Važno je napomenuti da je došlo do značajnog kašnjenja u razvoju HAART-a zbog nastojanja da se razvije cjepivo, nastojanja koje je predvodio Anthony Fauci. Neke se stvari nikad ne mijenjaju!
Premotajmo unaprijed u lipanj 1978. Bio je to posljednji mjesec moje prve godine specijalizacije, a bila sam na ženskom odjelu u KCH-u. Oko 11 sata primila sam poziv da mi primaju dvanaestogodišnjakinju. Obično se netko te dobi prima na pedijatrijski odjel; međutim, zbog medicinskih složenosti donesena je odluka da se primi u medicinsku službu. Ova mlada djevojčica je nekoliko dana imala bolest sličnu gripi koja je napredovala do te mjere da nije mogla ustati iz kreveta. Nije joj se mogao izmjeriti krvni tlak i bila je izrazito blijeda. Dok sam je pregledavala, iznenada je podigla glavu na centimetar od mog lica, rekla: "Molim vas, pomozite mi", i odmah se srušila i umrla.
Oživljavali smo do zore, u razdoblju od najmanje šest sati, i nikada nismo uspjeli čuti niti jedan otkucaj srca. Dobivena je dozvola za obdukciju, a tri mjeseca kasnije otkriveno je da je uzrok smrti virusni miokarditis. Tijekom debakla s Covidom, kad god bi se miokarditis, posebno kod djece, spomenuo omalovažavajućim riječima, krv bi mi proključala. I dalje proključa.
Prijeđimo na razdoblje oko Praznika rada 1978., kada sam bio specijalizant druge godine i stariji specijalizant plućnog odjela u KCH-u. Primili smo dvojicu braće s upalom pluća, koji su se pokazali kao indeksni slučajevi izbijanja legionarske bolesti u Centru za odjeću ispred robne kuće Macy's. Liječeni su eritromicinom i dobro su se osjećali. CDC, Odjel za zdravstvo New Yorka (prije nego što je spojen s Odjelom za mentalnu higijenu New Yorka) i Odjel za zdravstvo New Yorka surađivali su kako bi potvrdili dijagnozu i pružili savjete o liječenju koji su nam preneseni putem stručnjaka za identifikaciju. Sve je prošlo prilično glatko. S obzirom na ono što smo vidjeli tijekom odgovora na Covid, tko bi pomislio da bi se to moglo dogoditi!?
Danas imamo ručne spirometre koji brzo i jednostavno pružaju informacije o plućnoj funkciji koje pomažu u određivanju kada su pacijenti spremni za otpust. Tada bismo morali koristiti pulmološki laboratorij (samo uz prethodnu najavu), gdje se za dobivanje istih informacija koristio metalni mijeh visok metar i po u vodenoj kupelji. Ne sjećam se da sam ikada vidio pacijenta u tom laboratoriju. Slučajno se dogodilo da smo moji specijalizanti prve godine i ja obilazili pacijente u ponoć kada smo zatekli dva pacijenta na stubištu kako puše jointove i ljubiju se sa svojim prijateljicama. Okrenuo sam se specijalizantima prve godine i rekao da mi se ta dva pacijenta ne čine bez daha... što vi mislite? Kad su se složili, odlučili smo ih sljedeće jutro poslati kući. Kako vam se to čini za kliničku medicinu u najčišćem obliku?
Kao stariji stanovnik odjela, imao sam priliku održati prezentacije slučajeva na Grand Roundsu, na kojem su sudjelovali visokopozicionirani predstavnici spomenutih agencija i brojni sudionici iz cijelog metropolitanskog područja New Yorka. Cijeli Grand Rounds je objavljen. Posljednjih godina došlo je do ponovnog porasta slučajeva legionara, unatoč činjenici da smo razvili konačne protokole za sprječavanje ove infekcije koji su danas jednako valjani kao i tada.
Nakon što je organizam koji uzrokuje legionarsku bolest izoliran, CDC je testirao uzorke krvi iz epidemija koje datiraju još iz 1920-ih, kada uzrok nije bio utvrđen. Otkriveno je da je ovaj organizam vjerojatno mutirao krajem 1920-ih kada su se počeli koristiti vodom hlađeni klimatizacijski sustavi. Oni od vas koji su bili u blizini prije ove epidemije legionarske bolesti možda se sjećaju da se, kada ste šetali ulicama Manhattana tijekom ljeta, mogla osjetiti magla. Bila je to otpadna voda iz vodom hlađenih klimatizacijskih sustava koja se spuštala s krovova nebodera. Ta je magla nosila organizam legionara. Hvatanjem otpadnih voda eliminiran je rizik od infekcije. Nedavne epidemije legionarske bolesti uzrokovane su, u većini slučajeva, zanemarivanjem ove dugo poznate mjere javnog zdravstva.
Jedan od uzoraka CDC-a je testiran i potvrđeno je da potječe od Legionara organizam bila je od zarazne epidemije 1968. u vladinoj zgradi u Pontiacu, Michigan, koja je postala poznata kao Pontiac Fever. Postoji apokrifna priča o izbijanju Pontiac Fever, a to je da se slučajno dogodila na dan kada su zaposlenici trebali otići na bolovanje, a vlada je prijetila otpuštanjem svakoga tko ne dođe na posao. S obzirom na to da priroda bolesti nije definitivno utvrđena sve dok CDC nije provjerio uzorke krvi desetljeće kasnije, zaposlenici su otpušteni.
Prvi put sam čuo ovu priču početkom 1980-ih. Međutim, 2012. godine uspio sam stupiti u kontakt s liječnicima javnog zdravstva koji su bili aktivni tijekom izbijanja legionarske epidemije 1978. i Pontiac groznice 1969., i oni se nisu sjećali ovog događaja. S obzirom na vrste zataškavanja koje smo vidjeli od strane agencija javnog zdravstva tijekom odgovora na Covid, držim se svog sjećanja na događaje dok se ne dokaže suprotno!
Oko vikenda Praznika rada 1979. godine, bio sam specijalizant treće godine na općem medicinskom odjelu KCH-a. Dvojica specijalizanata prve godine, koji su bili dežurni prethodne noći, predstavili su mi slučaj mlade žene s visokom temperaturom i proljevom. Imala je povijest hipertireoze, pa sam odmah pomislio da se radi o bolesti štitnjače, koja može biti opasna po život. Bio sam sumnjičav, budući da je žena bila prilično pretila, što nije obilježje hipertireoze, a neki drugi tipični znakovi hipertireoze nisu bili prisutni.
Pitao sam jesu li napravili analizu stolice. Kad je odgovor bio ne, odmah sam je napravio. Dan kasnije rezultat je bio pozitivan na salmonelu. Ispostavilo se da je radila kao osoba koja rukuje hranom u kantini KCH-a. Tijekom sljedećih 24-48 sati, preko 400 osoblja doma oboljelo je od salmonele. Neke od službi su bile potpuno desetkovane. Najgore je pogođena psihijatrija. Toliko o psihijatrima koji su smatrani škrticama! Dobra vijest je da su se svi oporavili. Bio sam jedan od rijetkih stanara koji se nije razbolio, uglavnom zato što me ne bi uhvatili mrtvog kako jedem u kantini KCH-a (ili bilo kojoj drugoj kantini u bolnici gdje sam se obučavao). Uvijek bih pronašao obližnju pizzeriju (bio sam u Brooklynu, ljudi. Enuff je rekao!).
Specijalizaciju iz IM završio sam krajem lipnja 1980. i odmah se preselio u ruralni okrug u sjevernom dijelu države New York kako bih započeo svoju liječničku praksu. Još jednom, oko vikenda Praznika rada, primio sam starijeg muškarca s jakim proljevom, kojem je u stolici uzgojena Shigella. Šigeloza je izuzetno virulentna infekcija jer je potrebno samo 100 organizama da uzrokuje potpunu bolest. Većini bakterijskih infekcija koje uzrokuju proljev potrebne su tisuće organizama po mililitru da bi izazvale bolest. Nekoliko medicinskih sestara i laboratorijskih tehničara se razboljelo, iako su bili dobro svjesni potrebnih mjera opreza. Nisam se razbolio niti sam bolest prenio ikome drugome, što ukazuje na to da su moje navike pranja ruku morale biti prilično dobre.
Izvorni pacijent je umro od svoje bolesti, ali ne prije nego što se prenijela na drugog pacijenta u njegovoj poluprivatnoj sobi. I ovaj je pacijent bio vrlo star, ali je preživio. Moje glavno sjećanje na tog pacijenta je da je prije ove bolesti patio od kronične konstipacije koja seže do Rooseveltove administracije (Teddyja, ne Franklina)! Dopustite mi da vas uvjerim da šigeloza nikada nije bila tretman za kroničnu konstipaciju.
Moja iskustva s infektivnim bolestima pokazuju da, iako su neke politike/prakse i suradnja između zdravstvenih djelatnika možda bile bolje tada nego danas, bili su prisutni i neki od naznaka pogrešnog odgovora na Covid. Jedno je sigurno da sam, s obzirom na činjenicu da se toliko događaja koje sam predstavio dogodilo oko Praznika rada, počeo vjerovati da je savršeno sigurno biti ja na Praznik rada, ali možda i nije tako dobra ideja biti u mojoj blizini na Praznik rada.
-
Steven Kritz, dr. med., umirovljeni je liječnik s 50 godina iskustva u zdravstvu. Diplomirao je na Medicinskom fakultetu SUNY Downstate i završio specijalizaciju iz medicinske njege u bolnici Kings County. Nakon toga uslijedilo je gotovo 40 godina iskustva u zdravstvu, uključujući 19 godina izravne skrbi za pacijente u ruralnom okruženju kao certificirani internist; 17 godina kliničkog istraživanja u privatnoj neprofitnoj zdravstvenoj agenciji; i više od 35 godina sudjelovanja u javnom zdravstvu te aktivnostima infrastrukture i administracije zdravstvenih sustava. Umirovio se prije 5 godina i postao član Institucionalnog odbora za reviziju (IRB) u agenciji u kojoj je provodio klinička istraživanja, gdje je posljednje 3 godine bio predsjednik IRB-a.
Pogledaj sve postove
