DIJELI | ISPIS | POŠALJI E-POŠTOM
Naslov ove objave trebao je biti dodijeljen studija koji je objavljen 2022. godine. Propustio sam tu publikaciju do nedavno, možda zbog njenog neinformativnog naslova: „Kvaliteta domova za starije i nemoćne, smrtni slučajevi od COVID-19 i prekomjerna smrtnost.“ Nema ničega što bi sugeriralo potresne nalaze.
Zaključak iz opširnog rada suprotan je onome što bi mnogi pomislili: što su veći napori za ublažavanje u američkim domovima za starije i nemoćne, to viši broj smrtnih slučajeva tijekom pandemije. Ti napori ne samo da uglavnom nisu uspjeli smanjiti smrtnost od Covida, već su povećali i broj smrtnih slučajeva koji nisu povezani s Covidom. Što su se više trudili ublažiti, ishod je bio gori.
Radna verzija rada distribuirana je u listopadu 2020. Prvi rukopis predan je časopisu u ožujku 2021., a autorima je trebalo deset mjeseci da predaju konačnu verziju, puno dulje od uobičajenog roka. Pretpostavljam da autori nisu očekivali rezultate, ali su ih ipak hrabro prihvatili. Kako bi osigurali njihovu valjanost, dodali su više podataka i proveli izvanrednu „analizu robusnosti“. Čini se da su se autori potrudili ugoditi recenzentima (vjerojatno anonimnima) koji su vjerojatno radije željeli da rukopis bude zakopan.
Iz Tablice 3 sam konstruirao tri uzorka ključnih rezultata, istaknuo brojeve i dodao strelice.
Bez ulaska u tehničko objašnjenje, gore navedene brojke govore nam da je ukupna smrtnost u američkim domovima za starije i nemoćne bila povezana s njihovim rangom kvalitete: što je veća kvaliteta, to viši broj smrtnih slučajeva. Ovi rezultati su dosljedni u tri uzastopna razdoblja: od svibnja do rujna 2020., od rujna do prosinca 2020. i od prosinca 2020. do travnja 2021. Štoviše, odnos između rangiranja kvalitete i smrtnosti s vremenom je postao jači. Također je „monotoničan“, naime, opažen je u svakom uzastopnom paru rangiranja kvalitete. (Skupina rangiranja s 1 zvjezdicom nedostaje jer služi kao referenca za ostale.)
Zašto je ocjena kvalitete doma za starije i nemoćne bila povezana direktno, a ne obrnuto, u odnosu na smrtnost od svih uzroka tijekom pandemije? Odgovor je također prikazan u Tablici 3: što je viši rang, to je veći broj ne-Covid smrti.
Je li ocjena kvalitete doma za starije i nemoćne bila obrnuto proporcionalna smrtnosti od Covida?
Samo u prvom razdoblju opažamo inverznu povezanost (tri uzastopna negativna broja). I to nije bilo dovoljno da se negira izravna povezanost s ne-Covid smrtnošću.
Zašto se povećala smrtnost koja nije povezana s Covidom kada je kvaliteta staračkih domova bila viša?
Autori predlažu najvjerojatnije uzročno objašnjenje. Rangiranje kvalitete bilo je zamjena za pridržavanje smjernica za ublažavanjeŠto je veća kvaliteta doma za starije i nemoćne, to su se strože slijedile službene smjernice. A te su smjernice imale širok raspon negativnih posljedica, koje autori opisuju kao „nesretne nedostatke ovih ranih politika koje su mogle negativno utjecati na zdravlje stanovnika doma za starije i nemoćne“.
Navodeći relevantne studije, oni navode neke od mehanizama: ekstremnu izolaciju, koja može biti smrtonosna kod Alzheimerove bolesti; obroke bez nadzora koji dovode do gubitka težine; nedostatak zajedničkih aktivnosti, što je smanjilo tjelovježbu i povećalo vrijeme provedeno u krevetu; i veliki pad redovite medicinske skrbi za krhke, starije stanovnike. Ti uvjerljivi mehanizmi dokumentirani su u strašnim osobne priče.
Razilazim se s autorima u dvije glavne točke. Prvo, ne spominju ni riječi o značajnom pogrešnom pripisivanju smrtnih slučajeva Covidu. Drugo, i što je još važnije, vjeruju da je cijepljenje stanovnika staračkih domova odigralo značajnu ulogu početkom 2021.
Posvetio sam nekoliko eseja ovoj temi (Pandemija Covida: Nekonvencionalni analitički eseji). Učinkovitost cjepiva protiv Covida protiv smrti od Covida bila je privremena i u najboljem slučaju osrednja. Najvjerojatnije je bila blizu nule or negativan kod krhkih starijih osoba.
Do sada je općeprihvaćeno da cjepiva protiv Covida nisu smanjila rizik od zaraze, ali dužnosnici i dalje tvrde da su smanjila rizik od smrti ako se netko zarazi. Koristeći podatke iz Tablice 1 u članku, pokazat ću da se stopa smrtnosti (CFR) nije smanjila tijekom kampanje cijepljenja. Cjepiva protiv Covida također nisu smanjila smrtnost od Covida i svih uzroka u toj ranjivoj populaciji. Na kraju, upotrijebit ću podatke iz rada za izračun grubih procjena viška smrtnosti u američkim domovima za starije i udjela koji bi se trebao pripisati štetnim naporima za ublažavanje.
Autori su izvijestili samo o kumulativnim stopama u četiri vremenske točke, neravnomjerno raspoređene. Posljednje razdoblje obuhvatilo je kampanju cijepljenja (od siječnja 2021.). Moja tablica u nastavku prikazuje stope slučajeva i smrtnih slučajeva od Covida u svakom razdoblju i ukupno (gotovo godinu dana).
Stopa smrtnosti (CFR), izračunata iz podataka rada, nije se smanjila u posljednjem razdoblju, unatoč visokoj stopi cijepljenja u domovima za starije i nemoćne. Bila je gotovo identična CFR-u u prvom razdoblju i viša od CFR-a u drugom razdoblju.
Prema podacima CDC-a, oko 25% smrtnih slučajeva od Covida u SAD-u bilo je pogrešno pripisane u prvih pet mjeseci 2021.Ove smrti uzrokovane su drugim temeljnim stanjima i dogodile bi se čak i da nije bilo pandemije. Nisu doprinijele prekomjernoj smrtnosti. Ako primijenimo korekciju na posljednje razdoblje (zima/proljeće), stopa stvarnih smrtnih slučajeva od Covida bila je 2.3 (umjesto 3.1), a stopa smrtnosti (CFR) bila je 16.2% (2.3/14.22), slično CFR-u u neposrednom razdoblju prije cijepljenja.
Oba izračuna vode do istog zaključka. CFR tijekom razdoblja cijepljenja bio je sličan CFR-u u ranijem razdoblju, bilo prvom ili drugom.
Sljedeća tablica prikazuje mjesečne stope smrtnosti (Covid, ne-Covid i od svih uzroka) u istim razdobljima. Ove stope (na 100 kreveta) izračunate su dijeljenjem stope razdoblja s brojem dana u razdoblju i množenjem s 30.
U posljednjem retku procijenio sam stopu smrtnosti od svih uzroka na 100 stanovnika (%) uzimajući u obzir procjene popunjenosti u svakom razdoblju.
Ako primijenimo prethodnu korekciju na treće razdoblje (zima/proljeće), stopa stvarnih smrtnih slučajeva od Covida bila je 0.49 umjesto 0.66, a stopa smrtnih slučajeva koji nisu povezani s Covidom bila je 1.81 umjesto 1.64. Ove stope (na 100 kreveta) slične su odgovarajućim stopama u prvom razdoblju (0.46 i 1.76). Nešto su više kada se uzme u obzir niža popunjenost. U svakom slučaju, mjesečna stopa smrtnih slučajeva od Covida tijekom razdoblja cijepljenja nije bila niža od stope u prvom razdoblju bez cjepiva.
Prijelazno razdoblje bilo je najkraće. Kao što se i očekivalo svake godine, mjesečna smrtnost od svih uzroka bila je veća u jesen nego ljeti, ali čini se da je to isključivo posljedica veće smrtnosti od Covida. Međutim, to možda i nije slučaj, jer se pogrešno pripisivanje smrtnih slučajeva Covidu vjerojatno nastavilo tijekom cijele pandemije različitom brzinom. Vremenski ovisna varijacija u pogrešnom pripisivanju, koju je teško procijeniti, dodaje određenu nesigurnost bilo kojem istraživanju trendova smrtnosti od Covida.
Bez obzira na to, smrtnost od svih uzroka na 100 stanovnika nije se značajno razlikovala između zime/proljeća i jeseni (zadnji redak). Ni korist od cjepiva protiv Covida, ako je uopće ima, ni njihova (neupitna) kratkoročna smrtnost ne odražavaju se na smrtnost od svih uzroka. Učestalosti su bile niske.
Sveukupno, oko 3.2% stanovnika umire svakog mjeseca. To je gotovo 40% u jednoj godini. Možemo li procijeniti prekomjernu smrtnost u ovoj ranjivoj populaciji?
U nastavku su grubi izračuni, zajedno s heurističkim argumentima.
Visoka stopa smrtnosti ljudi koji su primljeni u starački dom dobro je poznata, ali podaci su rijetki. Američka studija iz razdoblja 2012. – 2013. zabilježena je godišnja smrtnost od 35 % novo primljeni stanovnici. Međutim, stanovnici koji su promatrani tijekom jedne godine primljeni su u različito ranije vrijeme. Neki od njih su stariji, ali možda zdraviji (preživjeli). Norveška studija Novoprimljenih stanovnika utvrdilo je stabilnu smrtnost preživjele kohorte tijekom tri godine praćenja. Otprilike jedna trećina preostale kohorte umire svake godine.
Ako je očekivana („normalna“) smrtnost u američkim domovima za starije i nemoćne bila 33% tijekom pandemije, višak smrtnosti tijekom 12 mjeseci bio je oko 20%. A ako je očekivana smrtnost bila samo 30%, višak smrtnosti bio je oko 30%.
Iako je broj poginulih bio vrlo visok, mnogi su životi vjerojatno skraćeni za mjesece, a ne godine.
Koliki dio viška smrtnosti može se pripisati uzaludnim i štetnim naporima ublažavanja, kako je otkriveno u radu? Nudim okvirni raspon procjena.
Tablica 3 prikazuje procjene viška smrtnosti u svakom razdoblju za domove za starije osobe s ocjenom kvalitete od 2 zvjezdice ili više, u odnosu na domove za starije osobe s ocjenom od 1 zvjezdice. Kombiniranjem ovih brojeva jednostavnim matematičkim postupkom dobivamo oko 10% više smrtnosti u domovima za starije i nemoćne s 2 do 5 zvjezdica tijekom razdoblja od gotovo godinu dana.
Ako najniže rangirani domovi za starije i nemoćne (s 1 zvjezdicom) otprilike procjenjuju očekivanu smrtnost bez ikakvog ublažavanja, gubitak napora za ublažavanje (10%) činio je jednu trećinu (10/30) do polovicu (10/20) viška smrtnosti u 12 mjeseci.
Je li moj raspon procjena uvjerljiv? Možemo li barem jednu trećinu viška smrtnosti u domovima za starije i nemoćne pripisati naporima za ublažavanje? Je li mogla biti i veća?
Mislim da autori članka ne bi bili iznenađeni. Na primjer, pišu (stranica 14):
U potonjem od ova tri razdoblja (redak 21), kuće s pet zvjezdica imale su 17.5 posto više ukupnih smrtnih slučajeva nego kuće s jednom zvjezdicom... Prema našim procjenama, svi ovi dodatni smrtni slučajevi uzrokovani su uzrocima koji nisu povezani s Covidom.
Anonimni stručnjak za staračke domove, koji je analizirao podatke iz 15,000 XNUMX ustanova u zemlji, bio je citirano još u studenom 2020.: „...na svake dvije žrtve COVID-19 u ustanovama za dugotrajnu skrb, postoji jedna koja je prerano umrla od drugih uzroka.“ I stvari su se te zime pogoršale.
Studirao/la sam udio prekomjernih smrtnih slučajeva koji nisu povezani s Covidom u SAD-u, Arizoni, mom okrugu u Arizoni i Izraelu. Rezultati su bili dosljedni. Najmanje 15%, pa sve do jedne trećine, prekomjerne smrtnosti može se pripisati paničnom odgovoru u svim njegovim oblicima, uključujući uzaludne napore ublažavanja. Taj udio morao je biti veći u krhkoj populaciji staračkih domova. Sigurno nije bio niži.
Studija o kojoj sam ovdje raspravljao trebala je biti objavljena u glavnim medijima. Nalazi su čvrsti i porazni. Sumnjam da je malo tko čuo za nju. To nije iznenađujuće, međutim.
-
Dr. Eyal Shahar je profesor emeritus javnog zdravstva u epidemiologiji i biostatistici. Njegova istraživanja usmjerena su na epidemiologiju i metodologiju. Posljednjih godina dr. Shahar je također dao značajan doprinos metodologiji istraživanja, posebno u području kauzalnih dijagrama i pristranosti.
Pogledaj sve postove
