DIJELI | ISPIS | POŠALJI E-POŠTOM
Od svih Covid "zečjih rupa" u koje sam ušao, svaka me je potom dovela do ulaska u često javnu "znanstvenu bitku", od kojih sam samo neke "pobijedio". Ali pobijedio sam u nekoliko, ništa uspješnije nego kada sam odmah prekinuo šokantnu i brzo šireću opsesivnu praksu liječnika hitne pomoći i intenzivnog liječenja da "rano" stavljaju Covid pacijente na respiratore.
Kao šef Službe za kritičnu njegu i medicinski direktor Centra za traumu i podršku životu na Sveučilištu Wisconsin (centar smo skraćeno zvali "TLC", ali to je u osnovi bio samo naziv za glavni odjel intenzivne njege na Sveučilištu Wisconsin), bio sam jedan od iskusnijih kliničara na odjelu intenzivne njege. Bio sam poznat i kao "štiber za ventilaciju". Zapravo, jedan od razloga zašto sam postao liječnik pulmologije i kritične njege proizlazi iz rane fascinacije rukovanjem mehaničkim ventilatorima. Nakon toga, dugo sam predavao liječenje akutnog respiratornog zatajenja i mehaničke ventilacije studentima medicine, specijalizantima i stipendistima. Jedna od mojih glavnih nastavnih točaka usmjerena je na određivanje optimalnog vremena za odluku o prelasku pacijenta na mehanički ventilator.
Smjernice o tome kako donijeti odluku konceptualno su jednostavne, ali u praksi stresno složene. U osnovi, vrijeme prijelaza na mehaničku ventilaciju je takvo da uvijek želite težiti tome da se "ne učini prerano", a istovremeno "ne odgodi dok ne bude prekasno". Vidite kako je to jednostavno?
Razlog za ovaj pristup je taj što su mehanički respiratori „mač s dvije oštrice“ jer apsolutno mogu spasiti život kada su zaista indicirani (koristi nadmašuju rizike), ali također mogu oštetiti pluća kada se koriste nestručno ili prerano jer stavljanjem nekoga na mehanički respirator automatski se pogoršava njihova prognoza kao i vrijeme oporavka.
Pogoršana prognoza proizlazi iz štetnih učinaka mehaničke ventilacije koja često zahtijeva dugotrajnu sedaciju i nepokretnost, što zatim može uzrokovati zbunjenost, delirij, atrofiju mišića i slabost. Sve to produžuje oporavak pacijenata i povećava rizik od komplikacija (što kraće vrijeme provedete na intenzivnoj njezi, to ćete biti bolje).
Dakle, vrijeme donošenja odluke je ključno – ako to učinite prerano, u određenom broju slučajeva bit će nepotrebno, a prekasno dovođenje do postupka s većim rizicima (čin intubacije osobe u teškom stanju s niskom razinom kisika mnogo je rizičniji nego kod stabilnijeg pacijenta). Stoga je poznavanje trenutka intervencije kada se respiratorni status pacijenta pogoršava ključno i izazovno pitanje u skrbi za pacijenta.
Ovaj izazov najbolje opisuje profesor Martin J. Tobin kojeg nazivam "kumom" mehaničke ventilacije s obzirom na to da je autor "Biblije" mehaničke ventilacije, udžbenika širine 3 cm pod nazivom Principi mehaničke ventilacijeTo je jedini medicinski udžbenik koji sam u potpunosti pročitao... dvaput. Vidiš, rekao sam ti da sam štreber za ventilaciju. Zanimljiva činjenica: profesor Tobin bio je stručni svjedok u kaznenom slučaju Georgea Floyda, dok sam ja bio stručni svjedok u građanskom slučaju. U svakom slučaju, dr. Tobin se poziva na analogiju mitskih grčkih morskih čudovišta Homera zvanih Psylla i Haribda kada raspravlja o tome kako pravilno "postaviti" mehanički ventilator, ali mislim da se analogija jednako dobro primjenjuje i u pogledu vremena i pokretanja mehaničke ventilacije.
Iz Wikipedije:
Scile i Haribde bili su mitski morske nemani primijetio HomerGrčka mitologija ih je smjestila na suprotne strane Mesiški tjesnac između Sicilija i Calabria, na talijanskom kopnu. Scila je racionalizirana kao stijena plićak (opisano kao morsko čudovište sa šest glava) na kalabrijskoj strani tjesnaca, a Haribda je bila vir uz obalu Sicilije. Smatrali su se pomorskim opasnostima koje su se nalazile dovoljno blizu jedna drugoj da su predstavljale neizbježnu prijetnju prolazećim mornarima; izbjegavanje Haribde značilo je prolazak preblizu Scili i obrnuto. Prema Homerovom izvještaju, Odisej savjetovano mu je da prođe pored Scile i izgubi samo nekoliko mornara, nego da riskira gubitak cijelog broda u vrtlogu.[3]
Zbog takvih priča, loš rezultat navigacije između dvije opasnosti na kraju je ušao u poslovičnu upotrebu.
Evo nekoliko slajdova s jednog od mojih predavanja o upravljanju mehaničkim ventilatorima:
Slično tome, poznavanje trenutka intubacije (tj. čin sedacije i paraliziranja osobe kako bi se umetnula dišna cijev kroz glasnice u dušnik je postupak koji predstavlja rijedak, ali katastrofalan rizik).
To znači da ako se kod nekih pacijenata brzo ne uspostavi potporni dišni put, može doći do srčanog zastoja. Srećom, zahvaljujući modernim tehnikama intubacije, opremi (video laringoskopima), praksama simulacijske obuke te protokolima sedacije i paralize, smrt je rijetka, ali još uvijek nije nula. Iako je smrt prilično rijetka, bio sam uključen u stresnije/zastrašujuće scenarije intubacije nego što bih ja (ili moj pacijent) želio. "Upravljanje teškim dišnim putem" je hitan slučaj od svih hitnih slučajeva jer imate pacijenta koji je još živ i odgovorni ste za sprječavanje srčanog zastoja zbog nedostatka kisika i/ili pretjeranog respiratornog umora.
Svakako, reanimacija nakon srčanog zastoja je hitna, ali srce je već zaustavljeno i CPR je po mom mišljenju relativno jednostavan... pa je malo drugačiji iz perspektive liječnika. U jednoj situaciji pokušavate nekoga vratiti nakon srčanog zastoja, dok u drugoj pokušavate spriječiti njegov nastanak.
U svakom slučaju kada sam odlučio staviti pacijenta na respirator, uvijek bih kasnije razmislio jesam li to učinio prerano ili prekasno. Psila ili Haribda. Uz rijetke iznimke, općenito sam osjećao da sam to učinio prekasno (ne prekasno, već općenito nakon vremena kada je trebalo biti jasno da neće moći izbjeći respirator).
Razlog mog odugovlačenja je taj što sam pokušao svakom pacijentu dati što više vremena i liječenja sve dok nije postalo jasno da se ne poboljšava dovoljno ili dovoljno brzo da bi se to izbjeglo. Ali pokušao sam im dati svaku moguću priliku bez da ih ugrozim. Stoga bih se u praksi smatrao "kasnim intubatorom". Razina udobnosti pri odlučivanju o prikladnom vremenu za intubaciju očito varira među liječnicima jer se njihova tolerancija na rizik (i njihova percepcija konkurentskih rizika) razlikuje ovisno o njihovoj obuci, iskustvu i osobnosti.
Nikad neću zaboraviti jednog kolegu kojeg sam imao dok sam bio direktor programa za osposobljavanje za stipendiste u New Yorku, koji je tijekom svoje trogodišnje obuke imao više nego dvostruko više intubacija od bilo kojeg drugog kolege (iako to nije jedini razlog, smatrao sam da je bio „rani intubator“ i pokušao sam ga usmjeriti na konzervativniji pristup prije nego što je diplomirao na mom programu).
Međutim, kako su pacijenti s Covidom počeli primati u bolnicu UW, odjednom mi je nekoliko kolega počelo prilaziti i "predlagati" da uvedemo "pravilo" o tome kada nekoga stavljamo na respirator te sugerirali da koristimo količinu kisika koja im je potrebna. Odmah sam pomislio da je to ludo, ali sam također razumio odakle dolazi - liječnici su bili uplašeni jer se nisu upoznali s bolešću, a to su pogoršale glasine ili izvješća o pacijentima s Covidom koji su navodno dolazili s niskom razinom kisika i koji bi, unatoč nadopuni kisika i prilično stabilnom izgledu, iznenada "doživjeli slom".
Iako je ovaj prijedlog bio dobronamjeran jer vjerujem da su liječnici zagovarali ranu intubaciju uglavnom zbog „sigurnosti“ pacijenta, znao sam da bi to paradoksalno značilo katastrofu ako bi praksa postala standardna. Osim toga, imao sam ozbiljne sumnje da bi upala pluća/pneumonitis uzrokovao „iznenadne padove“.
Jedna od glavnih svrha jedinica intenzivne njege je „pažljivo praćenje“ pacijenata koji imaju zatajenje jednog ili više organa. Svoju karijeru proveo sam savjetujući pacijente u različitim oblicima i stupnjevima respiratornog distresa, a sva stanja respiratornog zatajenja imaju opću putanju i/ili odgovor na određene lijekove, tako da je lakše prepoznati kada intubirati kako stječete više iskustva.
I stekao sam puno iskustva na početku svoje karijere jer kada sam se zaposlio na svom prvom poslu nakon specijalizacije, moja bolnica je imala loše osoblje s pulmolozima i intenzivistima. U prve tri godine karijere pregledao sam toliko pacijenata da su moji "računi" izazivali zabrinutost vodstva bolnice jer sam pregledavao preko 200 posto broja pacijenata koje bi prosječni intenzivist s punim radnim vremenom pregledao u godini (što bi moglo ukazivati na prijevaru s Medicareom ili Medicaidom i time pokrenuti reviziju - što god). Radio sam 80-90 sati tjedno, a često sam radio i noću, tako da sam prilično brzo stekao puno iskustva (i stručnosti).
U svakom slučaju, jednostavno sam odbijao vjerovati da će upaljeno pluće dovesti do strmoglavih padova, a to sam znao i intuitivno, ali i iz razgovora s kolegama na prvoj crti bojišnice u New Yorku. Stoga sam se prepirao s onima koji su zagovarali "ranu intubaciju" da, iako je ovo nova bolest, to ne mijenja temeljno načelo o tome kada treba uvesti mehaničku ventilaciju.
Na dnevnom brifingu o Covidu koji sam vodio svaki dan na Sveučilištu Washington (kojem su prisustvovali osobno i na daljinu svi specijalizanti, bolničari i intenzivisti zaduženi za brigu o COVID pacijentima), vrlo sam snažno tvrdio da bismo trebali izbjegavati postavljanje proizvoljnog ograničenja potrebe za kisikom za intubaciju. Neki su predlagali intubaciju kada pacijentu treba više od 6 litara kisika u minuti putem nosne kanile, dok su drugi predlagali nešto više.
Objasnio sam da indikacija za uvođenje mehaničke ventilacije nikada ne bi trebala biti temeljena na razini kisika, već mora biti gotovo isključivo na temelju procjene pacijentovog „rada disanja“ i njihove sposobnosti održavanja tog rada disanja. Ovdje stvari postaju malo kompliciranije jer pacijentova sposobnost održavanja pojačanog disanja ovisi o više čimbenika kao što su njegova slabost (ili obrnuto snaga), mentalno stanje i uzrok respiratornog zatajenja (neka stanja se lakše i brže preokreću od drugih). Evo sheme koju bih koristio kako bih pokušao podučiti ovaj koncept svojim studentima (napravio ju je moj stari kolega Nate Sandbo sa Sveučilišta Washington).
Dakle, kada pogledate pacijenta koji se bori s disanjem, morate se zapitati može li izdržati taj napor, koliko dugo, koji je temeljni uzrok i je li to brzo reverzibilno? Postoje određena stanja poput akutnog plućnog edema koja se ponekad mogu prilično brzo preokrenuti diureticima i regulacijom krvnog tlaka te nečim što se naziva neinvazivni ventilator (nazvan BPAP ili CPAP uređaji) tako da čak i kada su pacijenti u značajnoj nevolji, ponekad imate dovoljno vremena da ih "okrenete" prije nego što se "sruše". Druga stanja su poput pogoršanja upale pluća sa sepsom; tamo pacijente općenito treba intubirati nakon što se uoče značajni znakovi respiratornog distresa s obzirom na to da kod takvih pacijenata "preokret" nije tako brz i povezana je veća smrtnost.
U svakom slučaju, moje kolege i pripravnici pažljivo su slušali i možda prvi i posljednji put u pandemiji, jednostavno su povjerovali mom sudu i savjetu bez previše „rasprave“. Vau. Ideja o postavljanju proizvoljnih ograničenja kisika kao okidača za intubaciju jednostavno je nestalaPrilično sam ponosan na to jer znam da to nije bio slučaj diljem zemlje s obzirom na to da su u mnogim bolnicama i akademskim medicinskim centrima koristili proizvoljna ograničenja za stavljanje pacijenata na respiratore, i vjerujem da je to bio jedan važan faktor koji je doveo do široko rasprostranjene potrebe za dodatnim sobama na intenzivnoj njezi, kao i do nedostatka respiratora.
Moram, međutim, reći da ne vjerujem da je ova praksa „rane intubacije“ dugo trajala jer su liječnici brzo stekli više iskustva u zbrinjavanju pacijenata s Covidom. Počeli su prepoznavati da se plućna faza Covida predstavlja kao relativno jedinstven oblik respiratornog zatajenja po tome što pacijenti često dolaze s prilično niskom razinom kisika u krvi, ali se čine prilično ugodno u smislu disanja, stanje koje su liječnici počeli nazivati „sretnom hipoksijom“.
Liječnici su se potom brzo navikli na korištenje uređaja za kisik visokog protoka umjesto mehaničke ventilacije. Ovi uređaji, nazvani "grijane nazalne kanile visokog protoka" (HHFNC), čudo su tehnologije jer im mogu isporučiti nevjerojatno visoke protoke kisika (do 60 litara u minuti) u nos s obzirom na to da je kisik 100 posto ovlažen i zagrijan. S normalnim nazalnim kanilama niskog protoka koje nisu potpuno ovlažene ili zagrijane, ako pokušate povećati protok preko 5 litara u minuti, pacijenti to ne mogu podnijeti zbog nelagode i suhoće. HHFNC je postao glavni problem Covida i vjerujem da su mnogi životi spašeni tim uređajima. Zanimljiva činjenica: uređaji su izvorno razvijeni za upotrebu kod trkaćih konja (opet konja?) i primijenjeni su za njegu pacijenata tek 1999. godine, a u široku upotrebu su ušli tek nakon 2010. godine.
Preuzeto s autorovog Podstak
-
Dr. Pierre Kory je specijalist za pulmologiju i intenzivnu njegu, nastavnik/istraživač. Također je počasni predsjednik neprofitne organizacije Front Line COVID-19 Critical Care Alliance čija je misija razvoj najučinkovitijih protokola liječenja COVID-19 temeljenih na dokazima/stručnosti.
Pogledaj sve postove
