DIJELI | ISPIS | POŠALJI E-POŠTOM
Na nedavnom Događaj u Brownstone institutu, govorio sam na panelu o važnosti procjene intervencija javnog zdravstva prema njihovom utjecaju u stvarnom svijetu - prema tome pomažu li one ljudima da žive dulje i zdravije.
Upravo sam pisao o screening mamografije, i kako desetljeća istraživanja pokazuju da iako otkriva više karcinoma dojke, ne smanjuje ukupnu smrtnost.
Tijekom rasprave, netko je spomenuo pitanje probira za rak prostate i PSA testa.
Bilo je to opravdano pitanje - jer su paralele s rutinskom mamografijom upečatljive. Oba programa počivaju na istoj zavodljivoj logici: rano otkriti rak, liječiti ga i spasiti živote. Zvuči tako očito, zar ne?
Ali najnoviji podaci o probiru za rak prostate — 23 godine toga — sugeriraju da i ovo obećanje nije prošlo najvažniji test: ukupna smrtnost.
Kad brojke ne odgovaraju obećanju
Europska randomizirana studija probira započela je 1993. godine i obuhvatila je više od 160 000 muškaraca u dobi od 55 do 69 godina. Polovica je pozvana na redovite krvne pretrage PSA; ostali nisu.
Nakon 23 godina praćenja, objavljen u New England Journal of Medicine, rezultati su upravo stigli.
Predvidljivo, probir je doveo do dijagnosticiranja oko 30% više slučajeva raka prostate. Međutim, većina su bili tumori niskog rizika koji nikada ne bi uzrokovali štetu.
Muškarci koji su bili pregledani imali su 13% manji rizik od smrti od raka prostate nego oni koji nisu bili pregledani.
Ali ta razlika, iako zvuči impresivno, dramatično se smanjuje kada se prevede u apsolutne brojke: 1.4% naspram 1.6%, apsolutno smanjenje od 0.2% (vidi graf).
Smrtnost od raka prostate
To znači da biste morali pregledati oko 500 muškaraca kako biste spriječili jednu smrt od raka prostate - ostalih 499 ne vidi nikakvu korist.
Ali evo ključne točke - ukupne stope smrtnosti bile su identične u obje skupine (vidi grafikon ispod).
Unatoč tome što je pronađeno više slučajeva raka prostate, muškarci koji su bili pregledani nisu živjeli dulje - jednostavno su imali veću vjerojatnost da budu označeni kao "pacijenti oboljeli od raka".
Ukupan broj smrtnih slučajeva u obje skupine bio je identičan
Studija je otkrila da, iako probir može umjereno smanjiti smrtnost od raka prostate, to dolazi uz cijenu značajnog prekomjerna dijagnoza i prekomjerno liječenje.
Stvarnost je za većinu muškaraca takva da je, nakon što je PSA test pozitivan, gotovo nemoguće ne djelovati.
Na događaju u Brownstoneu, opisao sam ga kao pokretnu traku: Kad si jednom na tome, teško je sići. Povišeni PSA često pokreće lanac medicinskih intervencija koje muškarcima možda nisu potrebne.
Šteta koju ne brojimo
Pozitivan test često izaziva lančanu reakciju - magnetsku rezonancu, biopsiju, operaciju, zračenje - i često s doživotnim posljedicama.
Muškarci koji se podvrgavaju nepotrebnom liječenju mogu biti ostavljeni impotentan, inkontinentan ili kronično anksiozan.
Većina povišenih PSA rezultata je lažno pozitivna, a čak i kada biopsije ne otkriju rak, sam postupak nosi rizik - uključujući infekcije koje mogu zahtijevati hospitalizaciju - i često dovodi do ponovljenog testiranja i ponovljenih biopsija.
Psihološki utjecaj - mjeseci straha između testova, strah od rezultata, pritisak da se "nešto poduzme" mogu biti štetni.
Nedavna studija objavljen in JAMA Interna medicina od gotovo četvrt milijuna američkih veterana otkrilo je da su čak i muškarci s ograničenim životnim vijekom - prestari ili krhki da bi imali koristi - agresivno liječeni od raka prostate.
Autori su pozvali liječnike da "izbjegavaju definitivno liječenje muškaraca s ograničenim životnim vijekom kako bi spriječili nepotrebne toksične učinke".
To je zaobilazan način da se kaže ono što bi trebalo biti očito - povrijeđujemo ljude kojima ne možemo pomoći.
Često se tvrdi da su se današnji testovi i tretmani poboljšali, i iako to u nekim slučajevima može biti istina, temeljni problem ostaje.
Pritisak sudjelovanja
Svaki listopad donosi Rak dojke Svijest Mjesec, pozivajući žene da naprave mamografiju „za duševni mir“.
Svaki studeni donosi Brkati studeni, potičući muškarce da puštaju brkove kako bi prikupili sredstva i promovirali probir za rak prostate u ime „muškog zdravlja“.
Namjere su dobre. Ali ove kampanje često stvaraju društveni pritisak umjesto informiranog izbora. Šalju poruku da je probir očigledan, dok su zapravo dokazi daleko nijansiraniji.
Zagovaračke skupine i preporuke slavnih osoba mogu pojačati taj pritisak, ali rijetko objašnjavaju cijelu sliku: da je za većinu muškaraca rak prostate sporo rastući i vjerojatno nije fatalan.
Oko 97% muškaraca kojima je dijagnosticiran rak prostate umire od nečeg drugogZa neke, to su izgledi koje vrijedi prihvatiti.
Poruke javnog zdravstva obično tretiraju populacije kao uniformne. Ali pojedinci to nisu.
Neki muškarci žele svaki mogući test i svaku moguću intervenciju - i to je potpuno opravdano. Drugima je ugodno neizvjesnost, radije promatrajući i čekajući nego podvrgavajući se liječenju nečega što možda nikada neće uzrokovati štetu.
Razumijevanje značenja preporuka na razini populacije za pojedinačni životi je bitno.
Čak je i Richard Ablin, čovjek koji je otkrio PSA test 1970. godine, kasnije nazvao masovno testiranje "katastrofom javnog zdravstva" u New York Times, autor jednog članak pod nazivom „Velika pogreška prostate“."
Na panelu u Brownstoneu naglasio sam potrebu za istinski informirani pristanak — ne samo pamflet ili potvrdni okvir, već iskren razgovor između liječnika i pacijenata.
Vidio sam PSA testove naručene bez da su pacijenti bili i svjesni - uključeni u rutinske krvne pretrage za "opće zdravlje" ili "godišnje preglede". Prečesto muškarac prvi put čuje za PSA probir nakon abnormalan rezultat.
Pacijente treba pitati žele li test - i razumiju li što bi pozitivan rezultat mogao pokrenuti. Trebali bi znati rizike testiranja, rizike netestiranja i kako bi mogao izgledati život u neizvjesnosti.
Za muškarca s jakom obiteljskom anamnezom ili nekoga tko ne može živjeti s neizvjesnošću, PSA probir može biti razuman.
Ali za nekoga tko je miran s malim rizicima i želi izbjeći postupke koji mogu dovesti do impotencije ili inkontinencije, odbijanje pregleda je jednako racionalno.
Ovako izgleda medicina utemeljena na dokazima - uzima u obzir vrijednosti i preferencije pacijenta, zajedno s kliničkim iskustvom i podacima.
Uloga liječnika je da informirati, a ne prisiljavati.
Javno zdravstvo mora prestati prodavati sigurnost i početi prihvaćati nijanse. Neke abnormalnosti ne moraju se pronaći. Ponekad u medicini vrijedi pravilo 'manje je više'. A ponekad je najodgovornija medicinska odluka učiniti ništa.
Poanta je u tome da su pacijenti, a ne vlade, ti koji bi trebali donositi vlastite medicinske odluke nakon što su u potpunosti informirani.
Priča o PSA testu, poput rutinske mamografije, podsjeća nas da dobronamjerna medicina može uzrokovati stvarnu štetu kada se pretjera sa sigurnošću i izgubi poniznost.
Ponovno objavljeno iz autorovog Podstak
-
Maryanne Demasi, dobitnica Brownstone stipendije iz 2023., istraživačka je medicinska novinarka s doktoratom iz reumatologije koja piše za online medije i vrhunske medicinske časopise. Više od desetljeća producirala je TV dokumentarce za Australian Broadcasting Corporation (ABC) te je radila kao spisateljica govora i politička savjetnica ministra znanosti Južne Australije.
Pogledaj sve postove
