Uvod
Globalno javno zdravstvo dugo je bilo motivirano moralnom svrhom i kolektivnom ambicijom. Kada se nacije udruže pod zastavom "zdravlja za sve", to odražava i humanitarno uvjerenje i političku kalkulaciju. Ipak, arhitektura globalnog upravljanja zdravljem često proizvodi rezultate koji odstupaju od njegovih uzvišenih ideala. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO), njezini ugovori i brojna partnerstva utjelovljuju i obećanje i opasnost globalne suradnje: institucije koje počinju kao sredstva za javno dobro mogu se razviti u složene birokracije vođene konkurentskim poticajima.
Koristan način za razumijevanje ovog paradoksa je kroz stari okvir „Krimičara alkohola i baptista“ – skovanog kako bi se objasnilo kako moralni križari („baptisti“) i oportunisti („Krimičara alkohola“) pronalaze zajednički cilj u podržavanju regulacije.
U globalnom zdravstvu, ova koalicija ponovno se pojavljuje u modernom obliku: moralni poduzetnici koji se zalažu za univerzalnu vrlinu i institucionalnu čistoću, a pridružuju im se akteri koji materijalno ili reputacijski profitiraju od rezultirajućih pravila. Ali postoji i treći, često zanemaren sudionik - birokrat. Birokrati, bilo unutar tajništva WHO-a ili međunarodnih ugovornih tijela, postaju čuvari regulacije i njezine moralne aure. S vremenom se njihovi poticaji mogu suptilno prebaciti s služenja javnom interesu na očuvanje i proširenje njihovog institucionalnog mandata.
Ovaj esej istražuje kako ove tri sile - baptisti, krijumčari i birokrati - međusobno djeluju unutar globalnog upravljanja zdravljem. Razmatra Okvirnu konvenciju WHO-a o kontroli duhana (FCTC) kao otkrivajući slučaj, a zatim razmatra kako se slični obrasci pojavljuju u predloženom Ugovoru o pandemiji. Analiza tvrdi da moralna sigurnost, ovisnost o donatorima i birokratsko samoodržanje često kombiniraju krute, isključive i ponekad kontraproduktivne globalne zdravstvene režime. Izazov nije odbaciti globalnu suradnju, već je osmisliti na načine koji se odupiru tim poticajima i ostaju osjetljivi na dokaze i odgovornost.
Krijumčari alkohola i baptisti u globalnom zdravstvu
Dinamika „krijumčara alkohola i baptista“ prvi je put opisana u kontekstu američke prohibicije alkohola: moralni reformatori (baptisti) pozivali su na zabranu prodaje alkohola nedjeljom kako bi zaštitili javnu vrlinu, dok su ilegalni proizvođači alkohola (krijumčari alkohola) tiho podržavali ista ograničenja jer su smanjivala konkurenciju. Zajedno su podržali regulaciju koju je svaka skupina željela iz različitih razloga.
U globalnom zdravstvu, ista koalicija se često pojavljuje. „Baptisti“ su moralni križari - aktivisti javnog zdravstva, zaklade i nevladine organizacije koje se bave zagovaranjem i promiču propise uokvirene univerzalnim etičkim jezikom: uklanjanje duhana, okončanje pretilosti, zaustavljanje pandemija. Njihovi argumenti često se pozivaju na kolektivnu odgovornost i moralnu hitnost. Oni mobiliziraju pozornost, stvaraju legitimnost i osiguravaju moralnu energiju o kojoj ovise međunarodne institucije.
„Krimičara alkohola“ su ekonomski i birokratski akteri koji materijalno ili strateški profitiraju od istih tih kampanja. To uključuje farmaceutske tvrtke koje profitiraju od obveznih intervencija, vlade koje stječu moralni ugled kroz vodstvo u pregovorima o ugovorima i donatorske organizacije koje proširuju svoj utjecaj kroz ciljano financiranje. Usklađenost između moralne privlačnosti i materijalnog interesa daje regulatornim projektima njihovu trajnost - i njihovu netransparentnost.
Za razliku od nacionalnih političkih rasprava, globalna zdravstvena regulacija odvija se daleko od izravnog demokratskog nadzora. O njoj pregovaraju diplomati, a održavaju je međunarodne birokracije koje odgovaraju samo neizravno biračima. Ta distanca omogućuje koaliciji krijumčara alkohola i baptista da djeluje s manje trenja. Baptisti pružaju moralnu legitimnost; krijumčari alkohola pružaju resurse i političko pokriće. Rezultirajuće propise teško je osporiti, čak i kada se dokazi promijene ili se pojave nenamjerne posljedice.
Birokrati i institucionalni poticaji
Ovom poznatom dvojcu moramo dodati i trećeg aktera: birokrata. Birokrati u međunarodnim organizacijama nisu ni isključivo moralni križari ni tražitelji profita. Pa ipak, imaju različite poticaje oblikovane institucionalnim opstankom. Kako organizacije rastu, razvijaju misije, hijerarhije osoblja i ugled koji zahtijeva održavanje. Moraju kontinuirano pokazivati relevantnost donatorima i državama članicama, što često znači stvaranje vidljivih inicijativa, globalnih kampanja i novih propisa.
Ova tendencija stvara ono što bi se moglo nazvati zalutanje misije s moralnim pokrićemProgrami se šire izvan svog izvornog mandata jer novi mandati opravdavaju financiranje i prestiž. Unutarnji uspjeh mjeri se manje rezultatima nego kontinuitetom - održane su nove konferencije, pokrenuti su novi okviri, potpisane su nove deklaracije. Pojava globalne koordinacije postaje cilj sam po sebi.
Birokracije također razvijaju vlastite „moralne ekonomije“. Osoblje se poistovjećuje s vrlinom institucije, jačajući kulturu ispravnosti i otpora prema neslaganju. Kritika se reinterpretira kao protivljenje napretku. S vremenom se organizacija koja je započela kao forum za suradnju temeljenu na dokazima može transformirati u samoreferencijalno moralno poduzeće, nagrađujući konformizam i kažnjavajući odstupanja.
U tom smislu, birokratska dinamika suptilno pojačava savez između krijumčara alkohola i baptista. Moralni žar baptista legitimira birokratsku ekspanziju; resursi krijumčara alkohola je održavaju. Rezultat je globalni zdravstveni režim koji je retorički altruističan, ali institucionalno sebičan - ono što bi se moglo nazvati birokratsko hvatanje vrlina.
Studija slučaja: Kontrola duhana i FCTC
Okvirna konvencija o kontroli duhana (FCTC), usvojena 2003. godine, ostaje najslavljeniji ugovor WHO-a. Proglašena je trijumfom moralne jasnoće - prvim međunarodnim sporazumom usmjerenim na određenu industriju koja se smatra inherentno štetnom. Ipak, dva desetljeća kasnije, FCTC također ilustrira kako funkcionira dinamika krijumčara duhana, baptista i birokrata.
Moralni žar i institucionalni identitet
Moralni okvir kontrole duhana bio je apsolutan: duhan ubija i stoga je svaki proizvod ili tvrtka povezana s njim izvan legitimnog dijaloga. Ova manihejska naracija potaknula je i zagovaračke skupine i vlade. Za WHO, ona je pružila definirajući moralni cilj - križarski rat koji je mogao okupiti javno mnijenje i potvrditi relevantnost organizacije nakon desetljeća kritika. Tajništvo FCTC-a, osnovano unutar WHO-a, postalo je središte moralnog poduzetništva, oblikujući globalne norme i savjetujući vlade o usklađenosti.
Međutim, ta moralna jasnoća stvorila je rigidnost. Članak 5.3. Konvencije - koji zabranjuje suradnju s duhanskom industrijom - bio je osmišljen kako bi se spriječio sukob interesa, ali je na kraju spriječio dijalog čak i s inovatorima ili znanstvenicima izvan glavne struje. Kako su se pojavljivali novi nikotinski proizvodi, obećavajući smanjenje štete u odnosu na cigarete, institucije FCTC-a često su odbacivale ili isključivale dokaze. Moralni vokabular ugovora ostavljao je malo prostora za pragmatične nijanse.
Krijumčari u sjeni
U međuvremenu, pojavili su se novi ekonomski korisnici. Farmaceutske tvrtke koje proizvode terapije zamjene nikotina imale su koristi od politika koje su obeshrabrivale alternativne sustave isporuke nikotina. Zagovaračke skupine i konzultantske tvrtke ovisne o potporama i konferencijama FCTC-a postale su dio trajnog ekosustava. Vlade su također koristile moralni kapital kontrole duhana kako bi signalizirale vrlinu na međunarodnoj sceni, često dok su kod kuće ubirali unosne poreze na duhan.
U tom smislu, šverceri nisu bili samo industrijski akteri već i dijelovi samog javnog zdravstva - oni čiji su proračuni, ugled i utjecaj rasli s nastavkom borbe. Ironija je bila u tome što je ugovor namijenjen ograničavanju korporativnog utjecaja na kraju reproducirao slične strukture poticaja unutar globalne zdravstvene birokracije.
Birokratsko pomicanje i ovisnost o donatorima
Šira financijska struktura WHO-a pojačala je ovaj pomak. Preko 80 posto proračuna sada dolazi od dobrovoljnih, namjenskih doprinosa, a ne od procijenjenih članarina. Donatori, i vladini i filantropski, usmjeravaju sredstva prema preferiranim programima - često onima koji obećavaju vidljivost i moralnu jasnoću. Kontrola duhana, poput kampanja za spremnost na pandemiju ili cijepljenja, odgovara toj svrsi.
Za birokrate WHO-a, uspjeh se ne mjeri smanjenim teretom bolesti, već održavanjem financiranja i institucionalnom vidljivošću. Konferencije, izvješća i ugovori postaju dokaz relevantnosti. FCTC stoga funkcionira i kao moralni simbol i kao birokratsko sidro - trajni izvor legitimnosti i privlačnosti donatora.
Donatori, vidljivost i prošireni mandat WHO-a
Ista dinamika koja je oblikovala FCTC prožima šire djelovanje WHO-a. Dvostruka ovisnost organizacije o moralnom narativu i financiranju donatora stvara ciklus institucionalnog ponašanja koje nagrađuje širenje i kažnjava poniznost.
Krize visokog profila - pandemije, pretilost, zdravstveni rizici povezani s klimom - pružaju prilike za vidljivost. Svaka kriza potiče nove okvire, radne skupine i sredstva. S vremenom se agenda WHO-a širi od svog izvornog tehničkog fokusa na kontrolu bolesti kako bi obuhvatila društvene odrednice, regulaciju ponašanja, pa čak i politički aktivizam. Svako proširenje opravdava rast organizacije i održava njezinu relevantnost u globalnom diskursu.
No kako se dnevni red širi, prioriteti se zamagljuju. Ograničeno temeljno financiranje znači da WHO mora kontinuirano tražiti donatore čije se preferencije možda ne poklapaju sa zdravstvenim potrebama siromašnijih zemalja. Korisnici ovih aranžmana - "šverceri" - uključuju zaklade koje utječu na prioritete WHO-a, industrije koje se slažu s favoriziranim intervencijama i vlade koje traže globalni moralni ugled.
U međuvremenu, birokrati - osoblje WHO-a, tajništva ugovora i pridružene nevladine organizacije - djeluju unutar ekosustava koji nagrađuje simboličko djelovanje umjesto mjerljivih rezultata. Uspjeh postaje sinonim za globalnu mobilizaciju, a ne za učinkovitost na terenu. A baptisti - zagovaračke skupine i javne osobe - pružaju retorički štit, predstavljajući svako osporavanje ortodoksnosti institucije kao napad na samo javno zdravstvo.
Rezultat je složena moralna ekonomija u kojoj vrlina i vlastiti interes koegzistiraju, ponekad i nerazlučivo.
Sporazum o pandemiji: Nova faza za staru dinamiku
Predloženi Pandemijski ugovor WHO-a nudi suvremeni laboratorij za ovaj ponavljajući obrazac. Rođen iz traume Covida-19, ugovor se pregovara u atmosferi hitnosti i moralnog imperativa. Njegovi navedeni ciljevi - sprječavanje budućih pandemija, osiguravanje jednakog pristupa cjepivima i jačanje nadzora - su neosporni. Pa ipak, ispod tih ciljeva kriju se poznati poticaji.
Baptisti su u ovom kontekstu oni koji ugovor definiraju kao moralnu nužnost - test globalne solidarnosti. Krijumčari alkohola uključuju vlade koje žele proširiti utjecaj putem mehanizama ugovora, farmaceutske tvrtke koje očekuju nova tržišna jamstva i konzultantske skupine koje se pozicioniraju kao nezamjenjivi partneri u pripravnosti. Birokrati, još jednom, imaju priliku steći institucionalnu trajnost.
Za WHO, uspješan ugovor učvrstio bi njezinu središnju ulogu u globalnom upravljanju desetljećima. Proširio bi njezin pravni autoritet i moralni prestiž. No, kao i kod prošlih inicijativa, pitanje je hoće li težnja za institucionalnom relevantnošću zasjeniti provođenje učinkovite politike.
Iskustvo ukazuje na rizike koji predstoje. Pregovori o ugovorima kojima dominira moralna hitnost imaju tendenciju davati prednost simboličkim obvezama nad praktičnom odgovornošću. Proširenje ovlasti nadzora i hitnih tijela može narušiti nacionalnu autonomiju bez osiguravanja boljih ishoda. Ugovor bi mogao replicirati isključive tendencije FCTC-a - marginalizirajući znanstvenike koji se ne slažu ili alternativne pristupe u korist konsenzusa koji laska donatorima i štiti institucionalnu ortodoksiju.
Štoviše, iskustvo pandemije otkrilo je opasnosti od miješanja moralne ispravnosti sa znanstvenom sigurnošću. Institucije koje izjednačavaju poštivanje propisa s vrlinom riskiraju ponavljanje prošlih pogrešaka - obeshrabruju raspravu, ušutkavaju kvalificirane kritičare i izjednačavaju skepticizam s herezom. Kada birokracije zauzmu stav moralnog autoriteta, njihove pogreške postaju teže ispraviti.
Reforma globalnog upravljanja zdravljem
Prepoznavanje ove dinamike ne znači odbacivanje međunarodne suradnje. To znači osmišljavanje institucija koje mogu uravnotežiti moralna uvjerenja s institucionalnom poniznošću i velikodušnost donatora s demokratskom odgovornošću.
Iz ove analize proizlazi nekoliko načela:
- Transparentnost u poticajima i financiranju. SZO i njezina ugovorna tijela trebaju otkriti ne samo financijske doprinose već i uvjete koji su s njima povezani. Namjensko financiranje trebalo bi biti ograničeno u odnosu na osnovne, nenamjenske doprinose kako bi se smanjilo hvatanje donatora.
- Redoviti pregled misije i klauzule o isteku roka. Svaki veći program ili tajništvo ugovora trebalo bi se suočiti s periodičnim pregledom mjerljivih rezultata. Ako su ciljevi postignuti ili zastarjeli, mandate treba ukinuti, a ne produžiti.
- Pluralizam u konzultacijama. Institucije bi trebale uključiti strukturirani prostor za manjinska stajališta, stručnjake koji se ne slažu i netradicionalne dokaze - posebno tamo gdje nove tehnologije dovode u pitanje ortodoksna shvaćanja. Dijalog, a ne isključivanje, trebao bi biti norma.
- Suzdržanost u moralnoj retorici. Moralna hitnost može motivirati djelovanje, ali kada postane jedina valuta legitimnosti, potiskuje nijanse. Globalne zdravstvene organizacije trebale bi se vratiti empirijskom utemeljenju, a ne moralnom pompizmu.
- Nacionalna odgovornost. Međunarodni ugovori trebali bi jačati, a ne narušavati, nacionalni suverenitet. Države članice moraju ostati krajnji arbitri politike unutar svojih granica, a međunarodni sporazumi moraju služiti kao alati koordinacije, a ne kao instrumenti prisile.
Zaključak: oprezan put naprijed
Globalna zdravstvena suradnja ostaje neophodna. Nijedna nacija ne može sama upravljati pandemijama ili ilegalnom globalnom trgovinom štetnim proizvodima. Ali suradnja ne smije postati moralizirana birokracija odvojena od rezultata.
Krijumčari alkohola, baptisti i birokrati globalnog zdravstva imaju svoju ulogu - ali njihova interakcija može proizvesti disfunkciju kada se moralna sigurnost, materijalni interes i institucionalni opstanak previše uredno poravnaju. FCTC je pokazao kako se vrlina može stvrdnuti u dogmu, kako programi vođeni donatorima mogu učvrstiti birokraciju i kako plemeniti ciljevi mogu postati instrumenti samoodržanja. Ugovor o pandemiji riskira ponavljanje tih pogrešaka pod novim zastavama.
Pouka nije cinizam, već budnost. Učinkovito globalno upravljanje zdravljem zahtijeva mehanizme koji provjeravaju vrline dokazima, ograničavaju širenje odgovornošću i podsjećaju birokracije da njihova legitimnost proizlazi iz rezultata, a ne iz retorike. Institucije bi trebale služiti javnom dobru, a ne vlastitom opstanku.
Ako budući globalni zdravstveni ugovori uspiju internalizirati ovu lekciju, mogli bi konačno pomiriti moralnu ambiciju s praktičnom mudrošću.
Pridružite se razgovoru:
Objavljeno pod Creative Commons Imenovanje 4.0 International licenca
Za ponovne ispise, molimo vas da vratite kanonsku poveznicu na original Institut Brownstone Članak i autor.
