DIJELI | ISPIS | POŠALJI E-POŠTOM
Ponavljanje povijesti: Zaboravljene lekcije o supstituciji narkotika
U sjeni Netflixove serije Analgetik, u kombinaciji sa Dokumentarci OxyContina- i kuga predoziranja fentanilom— leži zasjenjeno poglavlje američke opioidne epidemije: „izum“ „održavajućeg liječenja metadonom“ iz 1965. (MMT) na Sveučilištu RockefellerNjegovo trenutno snažno proglašenje od strane javnozdravstvenih ustanova udeseterostručilo je (!) broj duša ovisnih o narkoticima u zemlji unutar desetljeća.
Ovo ogromno širenje upotrebe metadona stvorilo je metaforičko 'plodno tlo' - unutar kojeg su se ukorijenile i napredovale kasnije, zloglasnije loze opioidne krize. Svakako, agresivni marketing OxyContina tvrtke Purdue Pharma i priljev fentanila iz Kine (preko Meksika) ubrzao je stopu smrtnosti od opioida u posljednjih nekoliko desetljeća, ali promjena paradigme od detoksikacije do održavanja učinio to prvi.
Desetljeća neposredno prije, od 1923. do 1965. - prema mišljenju prof. Davida Courtwrighta, „klasično doba kontrole narkotika; 'klasično' u smislu jednostavnog, dosljednog i krutog“ - donijela su suprotno, nagli pad zlouporabe droga. Trijeznost, apstinencija i društveno neodobravanje činili su temelje onoga što je bila iznimno uspješna strategija odvikavanja (od ovisnosti o opijumu, morfiju i heroinu s početka 1900-ih).
Desetljeća neposredno nakon toga, unutar „Dugog procvata“ (1980.-2010.), predstavljaju najdulje kontinuirano razdoblje prosperiteta u Sjedinjenim Državama. Takozvane „smrti od očaja“ smanjile su se gotovo u svim područjima. Bilo je manje samoubojstava, a smanjio se i broj smrtnih slučajeva uzrokovanih zlouporabom alkohola i droga svih vrsta - osim opioida, jedine klase droga koja je „medicinalizirana“.
Novo prilagođeno i široko prihvaćeno „Model bolesti ovisnosti“ uskoro analogizirani metadon za narkotike s inzulinom za dijabetičare budući da oboje zahtijeva dugotrajnu "zamjensku" terapiju lijekovima - međutim, za bilo koju sličnu "bolest" ovisnosti o trankvilizatorima, kokainu, alkoholu ili barbituratima - apstinencija (antitetički i licemjerno) ostala je krajnji cilj. Značajno je da do danas niti jedan vatreni zagovornik Modela bolesti ne podržava održavanje ljudi na benzodiazepinima ili kokainu. Ovaj očiti kontrast ne može se ne primijetiti.
Ova medikalizacija ovisnosti o opioidima, iako zasebna i možda dobronamjerna, čini se da se već prije nekoliko desetljeća obila o glavu. Umjesto smanjenja upotrebe, potaknula je okruženje u kojem je ovisnost o opioidima cvjetala, nadmašujući druge supstance tijekom najprosperitetnijih godina Amerike. To je metadon prikazalo ne samo kao alat za liječenje, već i kao potencijalnog uzročnika upravo opijatskog problema koji je nastojao ublažiti.
Vremenska crta epidemije opioida CDC-a prikazuje tri "vala" (ili stalno rastuće plime) smrtnih slučajeva uzrokovanih opioidima. Počinje s OxyContinom, prelazi na veći doseg jeftinijeg heroina, a vrhunac doseže smrtonosni porast fentanila.
Ono što CDC-ov grafikon ne prikazuje jest preludij, zanemareni, tihi porast metadona u 70-ima, plima koja je podigla sve brodove, povećavajući broj onih fizički vezanih za opioide mnogo prije nego što je CDC...Val 1" (sic) udarac.
Ova sljedeća, veća vremenska crta kontekstualizira ovaj "prvi val" metadona vraćajući se u 1914. Ukus 19. stoljeća za sirovim opijumom bio je zamijenjen upotrebom njegovog srodnika, morfija, (često s potonjim "liječenjem" ovisnosti o prvom) - s predvidljivim rezultatima: nova ovisnost o morfiju. Do početka stoljeća, heroin (poznat i kao diacetilmorfin) pojavio se kao sličan navodni spasitelj prijetnje morfija, samo da bi i sam postao veći problem: pola milijuna ovisnika o heroinu (među 100 milijuna Amerikanaca). Proporcionalno, 1914. godine, razmjeri opioidne krize bili su gotovo jednako veliki kao i danas; međutim, za razliku od moderne situacije, problem se stalno smanjivao, efektivno dosegnuvši nulu.
U 1920-ima, Amerika je zauzela čvrst stav protiv opijata, potez koji se poklopio s razdobljem gospodarskog rasta i kulturnog dinamizma. Burne dvadesete obilježili su prosperitet i napredak (i da, prohibicija), s kolektivnim fokusom nacije usmjerenim prema inovacijama i oporavku u poslijeratnom dobu, a ne prema izmaglici ovisnosti o narkoticima. Jasne politike tog vremena, s naglaskom na trijeznost i zakonitost, doprinijele su društvu spremnom za zahtjeve i pobjede nadolazećih ratnih godina. Bilo je to vrijeme kada je izbor za zdravlje i produktivnost bio jasan, a sjena heroina povukla se u svjetlu nacionalnih ambicija.
Prkos povijesnim lekcijama doveo je metadon u prvi plan liječenja ovisnosti o heroinu - namjeran zaokret od provjerenih, tekućih strategija. Zdravstveni stručnjaci iz 1960-ih i 70-ih prihvatili su opioidni metadon kao MMT, oponašajući stari, uzaludni ciklus korištenja jednog opioida za borbu protiv drugog.
Naravno, ovaj oštar preokret bio je odjeven u suvremeni znanstveni žargon, a izumitelji MMT-a skovali su i tvrdili... „metabolička teorija ovisnosti“. Ipak, upravo je namjerno odbacivanje nekadašnjeg nacionalnog etosa otpornosti i osobne odgovornosti uspješno smanjilo broj smrtnih slučajeva uzrokovanih opioidima na gotovo nulu – pokrećući trajnu opioidnu krizu s kojom se danas borimo, a koja sada ubija 100,000 XNUMX Amerikanaca svake godine, gotovo dvostruko više od cijelog Vijetnamskog rata.
Lokalna kriza, nacionalni odgovor: Pogrešno širenje metadona
Kad Francuska kihne, cijela Europa se prehladi.
Metternich, 1848.
Godine 1966., prva metadonska klinika u zemlji nastala je (fizički i konceptualno) unutar jedinstvene situacije New Yorka: sa stopom ovisnosti 25 puta većom nego u ostatku zemlje. Guste urbane ulice grada omogućile su očajan protok ljudi iz siromašnih četvrti poput Harlema u bogatije okruge, potičući krađe za financiranje ovisnosti. Rješenje grada? Metadon.
Metadon se manje odnosio na oporavak, a više na društveni sedativ: propisivao se za udobnost više klase, a ne za dugoročnu korist ovisnika niže klase, što je odražavalo oštar pomak od vjere u oporavak prema rezigniranom upravljanju simptomima. Elite su odlučile smiriti mase. Slično se dogodilo i tijekom Covida-19 kada se pojavio problem u cijeloj zemlji, poput problema u New Yorku. Gusta, višejezična njujorška općina Queens dovela je do pretjeranih ograničenja primijenjenih svugdje drugdje – (tada, kao i prije) potaknutih New York Timesvlastiti viralni doseg. Doba šezdesetih godina prošlog stoljeća New York Times ' općenito favorizirajući metadon slično je oblikovao politike na nacionalnoj razini, iako se doživljavao kao uskogrudan.
Prekršena obećanja, neuspjeh metadona: Više kriminala I više ovisnosti
Postavimo scenu: New York 1960-ih, američko središte trgovine i kulture u kojem je uspješno djelovalo - iako s jakim socioekonomskim i rasnim podjelama, suočio se s društvenim izazovom zbog ovisnika o heroinu, uglavnom u Harlemu i Bedford-Stuyvesantu.
Iz knjige Williama L. Whitea Ovisnost o heroinu u 1950-ima: "Trend povećane upotrebe heroina u siromašnim afroameričkim i latino zajednicama koji je započeo prije Drugog svjetskog rata nastavio se. Zapravo, heroin se nalazio u istim četvrtima u kojima je oduvijek bio, ali koji život u tim četvrtima se promijenio...[i što je ključno…]Ovisnost, kao William Burroughs je jednom primijetio da je 'bolest izloženosti,' i oni koji su bili izloženi 1950-ih mijenjali su se kako su se mijenjala susjedstva".
Ovisnost o heroinu u to vrijeme nije bila nacionalni problem. Ipak, relativno mali broj stanovnika New Yorka, ~17,000 XNUMX... činili su gotovo polovicu ovisnika o heroinu u zemlji (sa samo 4% stanovništva SAD-a). White nastavlja:
Ovisnost o narkoticima toliko je dramatično opala tijekom Drugog svjetskog rata da je Ured za narkotike planirao napraviti posljednji korak pojačanim mjerama kako bi... udaljen Američki problem s drogama. Ured se i 1950-ih nastavio hvaliti da se broj ovisnika o narkoticima u SAD-u smanjio na najnižu razinu u modernoj povijesti... s 500,000 1914 250,000. na 34,729 XNUMX prije Drugog svjetskog rata i na najnižu procjenu svih vremena od XNUMX XNUMX (na nacionalnoj razini). [oko 1% današnje kohorte].
Ovo „klasično doba“ kontrole narkotika odrazilo se i na nisku stopu kriminala i nisku stopu ubojstava (kao na slici dolje); (Napomena: Broj stanovnika New Yorka bio je relativno stabilan 1930-1990). Brojke su svakako rasle početkom 1960-ih, ali ne više nego u Velikoj depresiji 1930-ih. Nije se radilo o tome da „drastična vremena zahtijevaju drastične mjere“ sve dok drastična mjera (promjena politike s MMT-om) nije naglo povećala stopu ubojstava, vidi 1990-e. Progresivci (definicijski) „gledaju naprijed“ i odrekli su se disciplinskih mjera koje su snizile prethodni vrhunac.
Čak i na vrhuncu Velike depresije u ovom razdoblju, ubojstva su bila četiri puta niža nego u 1990-ima, 20 godina nakon početka ere metadona. Suprotno tome, 35 godina prije MMT-a bilo je razdoblje relativnog mira, s niskim stopama ubojstava. Korelacija nije uzročnost, ali postoji ogroman porast ubojstava koji se podudara sa širenjem MMT-a. Devedesete pokazuju dramatičan pad, što je povezano sa strožim provođenjem zakona pod Giulianijem (koji je učinio sve što je mogao da zaustaviti gradsko sponzorstvo MMT-a) i Bloomberg.
Nakon de Blasija, ponovno dolazi do porasta kriminala. Može se reći da metadon, iako je dugo ostao kao povijesno "rješenje" (namjerna igra riječi), uopće nije uspio riješiti sam problem protiv kojeg je korišten. Podaci sugeriraju da i politika o narkoticima i temeljne društvene direktive utječu na stopu kriminala. Brojke su stvarne i daju nam jasnu poruku koju zagovornici modela bolesti odlučuju ignorirati.
Početkom 1960-ih, stopa kriminala u New Yorku je rasla, održavajući stalan višak od 50% iznad nacionalnog prosjeka. Nema sumnje da je to bilo potaknuto najvišom stopom ovisnosti o heroinu u zemlji i pratećim krađom. Dakle, „dijagnoza“ kriminala bila je točna, ali „lijek“ MMT-om (slično "više pijavica") vjerojatno je bio uzrok, a uporno praćenje samo je pogoršalo temeljni problem s narkoticima, povećavajući skupinu korisnika, kriminala i smrtnih slučajeva. Nasuprot tome, Giuliani je prepolovio kriminal s „Razbijeni prozori“ - policijsko djelovanje, čime je New York City spušten ISPOD nacionalnog prosjeka.
In 1970., dr. Robert Baird iz Harlema „Pomozite ovisnicima da dobrovoljno prestanu s narkoticima“ osjetila je to, predviđajući povratni udar/debakl metadona:
Metadon nije nikakav veliki proboj; to je veliki slom. Nema apsolutno nikakve razlike u zamjeni heroina metadonom; krajnji rezultat je isti - imate osobu koja je ovisna. To je (na ulicama) od 1945.; djeca u Harlemu ih zovu 'lutke'.
Za primatelje metadona formirao se binarni sustav: držati se održavanja ili prodati dozu, ilegalni neočekivani profit - što je stvorilo nove "posredničke" dilere narkotika. Izvorni dileri, daleko od toga da su napustili svoj posao, jednostavno su proširili svoj teritorij. Metadon, zamišljen kao društveni melem, umjesto toga postao je tržišna snaga, gurajući heroin na nova područja.
Za "donore" metadona, sigurno smještene na sveučilištima i u bolnicama, pružanje novolegalne zamjene za heroin bilo je slično suvremenom suosjećajnom činu brijanja glave u znak solidarnosti s oboljelim od raka. Međutim, za razliku od te uzdižuće geste koja ne mijenja nijednu medicinsku stvarnost, metadonski program proširio je "rak" upotrebe droga, dovodeći veći broj ljudi u širem spektru društva na novu razinu ovisnosti i potpuni gubitak kontrole nad vlastitim životima, vezani za svakodnevni odlazak u metadonsku kliniku svako jutro, promatrani kako zapravo konzumiraju drogu i nasumično testirani na droge. Zagovornici modela bolesti ne namjeravaju da pacijenti na metadonu ikada više budu neovisne osobe do kraja svog prirodnog života.
Jednakost bijede: Metadon nije popravio Harlem, već je proširio očaj
Ponavljajući kritiku socijalizma Winstona Churchilla- "Inherentna mana kapitalizma je nejednaka podjela blagoslova. Inherentna vrlina socijalizma je jednaka podjela bijede.„— usvajanje terapije održavanja metadonom (MMT) stvorilo je ovu potonju „jednakost“.
Uz rizik od previše analogija s obrijanim glavama, ovo me podsjeća na jedan vic:
Ćelavi muškarac nudi 1,000 dolara da mu glava izgleda "baš kao" glava njegovog dlakavog brijača. Brijač im obrije glave, potpuno - čineći ih jednako ćelavima, i uzima novac. Mušterija nije nimalo oduševljena.
Slično tome, održavanje metadonom, prodano kao medicinsko znanstveno rješenje za harlemski problem s heroinom, samo je ravnomjerno proširilo bijedu diljem zemlje, bez istinskog rješavanja temeljnog problema. Godine 1960. crnci su imali sedam puta veću vjerojatnost da će uzeti heroin. Pedeset godina kasnije, bijelci su imali jednaku vjerojatnost kao i nebijelci. U međuvremenu je ukupan broj ovisnika porastao 25 puta.
(Napomena: ovaj grafikon daje lažan dojam poboljšanja kod nebijelaca. Ovo prividno odstupanje posljedica je 7-strukog povećanja među bijelcima, tako da noviji relativni postoci u konačnici odražavaju raspodjelu stanovništva, bez ikakvog stvarnog smanjenja korištenja unutar nebijelog stanovništva.n.)
Rezultirajuća industrija - ovdje samo djelomično ironično nazvana "Industrijski kompleks metadona” (MIC) - imao je, čak i u svojim početnim fazama, izrazito povoljan odnos s javnošću, putem lokalnog New York Times, čelnici javnog zdravstva i intelektualci. Kao i kod Covida-19, odluke su donošene centralno, na saveznoj razini, s posljedicama i reperkusijama koje su se širile prema van. Krajem 1960-ih pojavile su se neke dodatne klinike za metadon, ali njihov broj uvelike se proširio početkom 1970-ih zbog ublažavanja saveznih pravila i Nixonovo donošenje Zakona o kontroliranim supstancama iz 1970. koji je stvorio ogromnu saveznu birokraciju koja je nadjačala odluke o zdravstvenoj skrbi na razini država.
U travnju 1971, FDA je reklasificirala metadon od „istražnog novog lijeka“ do „prijave novog lijeka“, značajno proširujući njegovu upotrebu. Ova promjena ukinula je ključne zaštitne mjere, posebno zabranu propisivanja lijeka trudnicama, što je rezultiralo njihovom nemogućnošću da zaštite vlastitu novorođenčad od istih simptoma odvikavanja od narkotika koje su liječnici koji su propisivali metadon smatrali preteškim za majke. Ovo ostaje okrutna nuspojava politike ublažene pod krinkom dostupnosti jer je ovisnost (navodno) bolest koja zahtijeva kontinuirano liječenje.
Međutim, najkritičnija promjena bilo je uklanjanje ograničenja doze i trajanja liječenja. To je učinkovito institucionaliziralo i produbilo ovisnost pacijenata, pretvarajući liječenje metadonom u nemilosrdni doživotni život. pretplatnički modelOvaj model, podržan regulatornom podrškom i licenciranjem, jamči klinikama za metadon sinekura: doprinos vječno profitabilnom „industrijski kompleks metadona"—koji napreduje na održavanju ovisnosti umjesto da je liječi. Njihove „kupce“ vlada i sudovi prisiljavaju da ih održe u poslu.
Kao što je prikazano na donjem grafikonu, ovi ublaženi propisi doveli su do eksponencijalnog rasta broja pacijenata na metadonu - od 9,100 u 1971. do čak 85,000 1973 do XNUMX. - što je pokrenulo 'prvi val' ovisnosti o opioidima koji je nagovijestio kasnije poraste.
Uokvirene kao javnozdravstveno rješenje, klinike za metadon, posebno u New Yorku, postale su slične „Starbucksu za opioide“: održavanje ovisnosti osiguralo je stalne prihode iz saveznih i lokalnih fondova, unatoč znakovi ranog upozorenja i otpor zajednice.
Gospodin Austin je rekao:
„Strah me pomisliti na problem s kojim bi se Istočni Harlem suočio kada bi heroin bio slobodno dostupan kao metadon.“ Gđa. Mildred Brown, predsjednica odbora zajednice: „Jedan program održavanja želio je doći i dovesti 500 ovisnika sa sobom. Rekla sam da Istočni Harlem ima dovoljno vlastitih ovisnika, ne moramo ih uvoziti. Moramo pristupiti svakom ovisniku kao ljudskom biću i otkriti što motivira njegovu ovisnost te je promijeniti.“
PLANOVI ZA METADON POSTIĆENI U HARLEMU 23. travnja 1972.
"Smanjenje štete"
Bez predumišljaja, ključno je povući paralele između MMT-a pokrenutih krajem 1960-ih i razmjene igala koja je uslijedila kasnije, a obje su se pojavile kao rješenja generirana od strane intelektualne elite, navodno usmjerena na nižu klasu. Argumentacija MMT-a spadala je pod rubriku, „medikalizacija“. Vjerojatno je ovo preteča termina „smanjenje štete“. Evo jednog Google Ngram označavajući književnu učestalost tih pojmova (uz još jedan koji implicira da metadon pomaže, a ne sprječava upotrebu heroina u sličnom vremenskom okviru).
Postanak zamjene igala krajem 1980-ih (era HIV-a/AIDS-a) spada pod pojam "Smanjenje štete"- izraz ugodan kao 'pristupačno stanovanje''i “poboljšanje pristupa skrbi„... čineći neslaganje tabuom. I doista, preferiramo da su nam igle čiste; no, one emitiraju prihvaćanje lošeg ponašanja. Igle u ljekarnama i kondomi u osnovnim školama su potvrde koje narušavaju osobnu odgovornost i unutarnju disciplinu. Uklanjanje posljedica ne njeguje razboritost. Osim toga, pružanje igala ili „sigurnih mjesta za injekcije“ potpuno je nepotrebno s obzirom na to da je heroin jednostavno morfij koji je još uvijek dostupan u sigurnim tabletama farmaceutske kvalitete na liječnički recept.“
Takve strategije neizbježno uvećavaju probleme koje pokušavaju riješiti.
Gradsko vijeće New Yorka je 1988. godine Crnački i hispanski klub upozoren na razmjenu igala:
Izvan je svakog ljudskog razuma i zdravog razuma da grad dijeli igle ovisnicima o drogama kada su policija i građani postali žrtve u ratu protiv droge.
Ove su politike nametnute zajednicama čije se stvarne potrebe i okolnosti uvelike razlikuju od potreba i okolnosti kreatora politika, koji sebi govore da znaju bolje jer su bolje obrazovani, znanstveniji i imaju teret "uzdizanja" velikih, neopranih. Niža klasa, često najviše pogođena takvim politikama, shvaća da njihove glasove i preferencije nadjačava pristup odozgo prema dolje koji nije u skladu s njihovim životnim iskustvima.
Strategije smanjenja štete prožete su pragmatizmom za koji neki kritičari tvrde da graniči s defetizmom. Suprotno tome, apstinencija je pristup koji izaziva pojedince da se uzdignu iznad svojih okolnosti, zalažući se za individualno osnaživanje umjesto pukog upravljanja. Težnja za apstinencijom pomalo je nalik Churchillovom pogledu na kapitalizam koji žali „nejednaka podjela blagoslova:” prepun razlika u uspjehu.
Baš kao što je prestanak pušenja zadatak koji neki moraju savladati mnogo puta, neuspjeh u trijeznosti ne negira mogućnost konačnog uspjeha. Naglasak „klasičnog doba“ na individualnoj snazi i ustrajnosti doveo je do gotovo nulte upotrebe opijata; današnji popustljivi stav ima veće stope ovisnosti nego ikad, a posljedice te blagosti dokazuju... smrtonosnije od prometnih nesreća, što se barem događa kada pokušavamo ići „negdje“ umjesto „nigdje“.
Tijekom kulturnih promjena 60-ih i 70-ih godina, konzumacija alkohola se povećala, ali broj onih koji piju ostao je stabilan. broj smrtnih slučajeva nije porastaoBarmeni, iako prodavači žestokih pića, nisu vidjeli kako se broj njihovih gostiju povećava kao što se u klinikama povećavao broj korisnika opioida. Možda bi zavidjeli liječnicima na njihovoj sposobnosti da stvore takvo zarobljeno tržište (vođeno medicinsko-pravnim sankcijama, a ne izborom potrošača). Poučno je, dok postavljamo pitanje „Tko su krajnji korisnici ovog medikaliziranog pristupa ovisnosti?“, pogledati „medicinalizirane“ marginalizirane. Pogledajte ovaj izvrstan foto esej iz 2016.: „ŽIVOT I GUBITAK NA METADONSKOJ MILJI.
Poplava tržišta: Propisani narkotici snižavaju cijene heroina
Kako su se klinike za metadon širile, organizirani kriminal - aksiomatski, i kriminalni i organizirani - prilagođavao se. Dileri heroina, suočeni sa smanjenjem baze kupaca, nisu se povukli (niti postali računovođe i putnički agenti); proširili su se, ciljajući na mlađe demografske skupine i neiskorištena naselja s nižim cijenama. Oba aspekta vidimo u ova dva citata:
Među novim korisnicima heroina sve je veći broj adolescenata. Godine 1988. prosječna dob uporabe heroina u Sjedinjenim Državama bila je 27 godina; 1995. godine prosječna dob samoprijavljene uporabe heroina smanjena je na 19 godina.
Konzumacija heroina kod adolescenata: pregled, 1998
Konzumacija heroina vrtoglavo raste među tinejdžerima srednje klase i iz predgrađa...Od 2002. godine, inicijacije s heroinom porasle su za 80 posto među mladima u dobi od 12 do 17 godina.
2012
Vladina intervencija preplavila je tržište metadonom, snižavajući cijene heroina. Kao što je Adam Smith mogao primijetiti, niže cijene neizbježno privlače više korisnika. Štoviše, svaki korisnik metadona ostao je trajno podložan trenutnoj ponovnoj ovisnosti.
„Drugi val“ opioidne krize 2-ih odražavao je ovaj raniji obrazac: njegov „čistiji heroin po nižim cijenama" poklopilo se s uvođenjem Suboxonea. Ova promjena uslijedila je nakon Zakon o liječenju zlouporabe droga iz 2000. (PODATAK), koji je dodao buprenorfin—manje sedativni opioid — u medicinski arsenal protiv ovisnosti, s ciljem smanjenja stigme liječenja koja se vidi u metadonskim klinikama; dok ironično naglašava nedostatke svog prethodnika.
Prvo desetljeće Suboxonea zabilježilo je još brži rast od metadona, od nule do milijun korisnika. Sljedeće desetljeće donijelo je daljnji porast od 50% na ~1.5 milijuna trenutnih korisnika. I sve to bez značajnog pada u "-popisu" metadona. Još jednom, unatoč svom ovom dodatnom "liječenju" "bolesti", pomalo je kao da pas juri vlastiti rep. "Cilj" je uvijek nedostižan jer ukupni neovisni račun "neliječenih" korisnika opioida uvijek premašuje količinu koju dajemo u liječenju. Je li ikada postojala neka druga bolest čiji se neliječeni korisnici šire što više liječimo druge? Jedini primjer bio bi, još jednom, srednjovjekovni primjer "više pijavica" - puštanje krvi za liječenje umora.
Sljedeći grafikon pokazuje da postoji smanjenje „jaza“ u „neliječenoj“, neovisnoj uporabi opioida; ali ovo „Suboxone-desetljeće“ zabilježilo je ukupni porast uporabe opioida od 50%. Bilo je milijun potpuno novih korisnika buprenorfina i oko 850,000 XNUMX više korisnika opijata/opioida općenito. I, ako je svrha buprenorfina bila izvući korisnike metadona iz njihove sumorne okoline na sretnija mjesta, medicinske ordinacije - očito, metadonske klinike (i „MIC„“) čini se da to nije prihvatio: održavanje snažnih brojki, pola milijuna vezanih duša (po cijeni od 126 USD tjedno, 3.2 milijarde USD godišnje).
Povećanje buprenorfina, još jednog vladinog opioida koji je ponovno dodan u mješavinu, podudara se s padom efektivne cijene heroina (sniženi trošak napušenosti; cijena/čistoća). Evo trenda cijene heroina u Europi. Europa je odobrila Suboxone 2006. Naš je obrazac nesumnjivo sličan, nabavljamo heroin s istih mjesta i mreže.
Neumoljivi ciklus liječenja opioidima odražava ludost korištenja žive za liječenje sifilisa u 19. stoljeću, gdje je 'lijek' često pogoršavao bolest. U naše vrijeme, svaki val "liječenja" samo povećava redove oboljelih, gorka ironija gdje lijek hrani bolest, koja neprestano izmiče kontroli.
Cui Bono?
Procvat tržišta metadona i buprenorfina manje nalikuje medicinskoj inicijativi, a više ekonomskoj, prerastajući u industriju vrijednu 16 milijardi dolara, potpomognutu novcem poreznih obveznika (putem isplata iz programa Medicaid i Medicare). Cijena heroina, metadona i Suboxona uvijek je bila veća od cijene zdrobljenih ljuski maka, kao i njihove doze. Kako rastu doze i ovisnost, rastu i profiti - a društveni troškovi se shodno tome povećavaju. Superponiranjem istodobnih brojeva popisa metadona na Podaci o dopunskom dohotku za invalidninu prikazuje istovremeno udvostručenje oba tijekom 1990-ih. Je li to slučajnost?
Nije kao da su 1990-e bile posebno opasno vrijeme. Opet, to je bilo tijekom „dugog procvata“ prosperiteta koji se podudarao s automatizacijom i većom sigurnošću. Za usporedbu, broj požara koje je potrebno prijaviti smanjio se za 50% u istom desetljeću.
Klinike za metadon i proizvođači buprenorfina, poput tvrtke Reckitt Benckiser (sada preimenovane u Invidior) tvrtke Suboxone, stvorili su zatvoreno tržište koje napreduje bez konvencionalnog marketinga i oglašavanja - kroz ciklus kroničnog liječenja koje nameću liječnici i suci.
Model bolesti ovisnosti rezultirao je dvjema istovremenim ekspanzijama: procvatom industrije opioidne medicine i eskalacijom smrtnih slučajeva povezanih s opioidima. To postavlja oštro pitanje: Njegujemo li lijek ili hranimo epidemiju?
Model bolesti ovisnosti ne uspijeva. Ljudi imaju dušu.
Održavanje metadonom prvi su započeli bračni parovi. Dr. Vincent Dole i dr. Marie Nyswander zajedno s dr. Mary Jeanne Kreek na Sveučilištu Rockefeller.
Oni
...zauzeli su perspektivu da dugogodišnji ovisnici nastavljaju koristiti heroin i ponovno se vraćaju heroinu nakon detoksikacije, liječenja od droga ili zatvora u pokušaju da isprave temeljnu metaboličku neravnotežu (sic). Nije bilo poznato je li neravnotežu uzrokovala sama droga, genetska predispozicija osobe, traumatična razvojna i okolišna iskustva ili neka kombinacija tih čimbenika. Njihova vizija postala je poznata kao „metabolička teorija“.
Metadon: povijest, farmakologija, neurobiologija i primjena; Green, Kellogg i Kreek (sebe)
Tvrdnja da ovisnost proizlazi iz specifičnog metaboličkog poremećaja nema konkretne dokaze. Ljudi su skloni ovisnostima (videoigre, pornografija, kockanje, kozmetička kirurgija, steroidi, ljubavne veze, kokain, kava, alkohol - što god vam padne na pamet) - što etiketu "bolesti" čini i prekarnom i pristranom prema nedavnosti. Koliko je ovih "bolesti" iskusio stari Rim?
Suprotno tome, „oporavak“ podrazumijeva adaptivnu otpornost više nego trajno oštećenje. Skeniranja mozga i drugi podaci koji ukazuju na „promjene“ tijekom ovisnosti odražavaju odgovor mozga na bilo koji duboki gubitak i, što je važno, reverzibilni su. Zaljubljivanje (i odljubljivanje) slijedi iste obrasce, neurokemijski itd. Neki čak žele „liječiti“ "ovisnost od ljubavi".
Unatoč tome, MMT se smatrao „progresivnim“ rješenjem, usklađenim sa širim pomakom u Americi sredinom stoljeća, gdje su medicinske tehnologije sve više smatrane rješenjima za društvene probleme. Rani pružatelji metadona analogizirali su:
Medicinska ovisnost bivšeg ovisnika o metadonu paralelna je ovisnosti dijabetičara (tipa I) o inzulinu....Bolest se ne liječi već se stavlja pod medicinsku kontrolu.
(multiliječnički) Odbor za prošireno liječenje metadonom, 1970.
Metadon vam ne može dati posao, niti vas može učiniti pismenima. Ali za liječenje medicinskih simptoma ovisnosti o heroinu, (metadon je jednak) onome što je inzulin za dijabetičare.
Dr. Edwin A. Salsitz, direktor (Prvi u New Yorku i najveći MMT program, Beth Israel NY 1997
Osim što nije! Potpuni dijabetičari bez inzulina umiru; ovisnici o heroinu (nakon pokušaja odvikavanja) cvjetaju. Štoviše, prosječna doza inzulina je identična od države do države - ali ne i za metadon:
Dr. Kreek je jadikovao što 90% svijeta ne prima MMT, a ipak nijedna zemlja bez metadona nije povećala broj smrtnih slučajeva od opioida više od Sjedinjenih Država u posljednjih 60 godina. Najbliži konkurent bila bi Rusija, no oni su samo ~20% naše stope smrtnosti od opioida.
Heroin je bio nepoznat u Sovjetskom Savezu sve dok njegove trupe nisu izvršile invaziju na Afganistan 1979. (– dakle i sada). Rusija ima krizu ovisnosti o opioidima otprilike jednako ozbiljnu kao i Amerika (ali) nema metadon kao nadomjesnu terapiju. Ruski liječnici preziru takav „blagi“ tretman. Ovisnost osobe nazivamo remisijom ako je potpuno bez droga. Ne inače.
Dr. Morozova jedna je od priča o uspjehu sustava; zasluge za izlječenje od ovisnosti o heroinu pripisuje njegovoj „strogoj ljubavi“. No nakon što je završio trogodišnji program, okrenula se središnjem dijelu zapadne kontrole ovisnosti koji je postao široko rasprostranjen u Rusiji – Anonimnim narkomanima. „12 koraka spasilo mi je život“, kaže.
(2017)
Ponovno promišljanje ovisnosti: Ako nije bolest, što onda?
Dr. Mitchell Rosenthal, bez financijskog udjela u MMT-u (ili MIC-u), ali - da budemo pošteni, konkurent u apstinenciji usmjerenoj na Kuća Feniks—izjavljeno:
Metadon je vrlo koristan lijek za ograničen broj ljudi. Previše se prodaje velikom broju ljudi. Budući da mnogi ovisnici zlouporabljaju više droga i imaju ograničeno obrazovanje i radne vještine, neće se kemijski izliječiti davanjem još jedne droge.
(1997)
Ljudi koji dolaze u Kuću Phoenix u biti su stranci sami sebi. Pružamo im podršku koja im je potrebna da podijele svoje destruktivne tajne, da... odbaciti krivnju, očistiti svoj bijes i osloboditi svoj potencijal.
(2009)
Suprotstavljajući se „Modelu bolesti“, stav dr. Rosenthala je u skladu s onim što je suprotno „Adaptivni model“ koja ovisnost promatra kao odgovor na okolišne i osobne stresove - poput ekonomskih teškoća, socijalne izolacije ili obiteljskih problema - te naglašava ulogu socijalnih i psiholoških intervencija. Postavlja se da poboljšane strategije suočavanja mogu učinkovito riješiti problem ovisnosti.
Za svaku drugu ovisnost o drogama, adaptivni model je operativan (iako se ne priznaje; sve je „bolest“). Anonimni alkoholičari i Anonimni narkomani naglašavaju osobni rast i podršku zajednice. Članovi istražuju svoje osobne izazove i ponašanja u podržavajućem grupnom okruženju, što im pomaže da razviju nove mehanizme suočavanja i obnove svoje društvene veze. AA uspijeva uvelike ispunjavanjem "Rupa veličine Boga u čovjekovom srcu."
Što drugo objavljuje ta žudnja i ta bespomoćnost nego da je nekoć u čovjeku postojala istinska sreća, od koje je sada ostao samo prazan otisak i trag? Nju on uzalud pokušava ispuniti svime oko sebe, tražeći u stvarima koje nisu tu pomoć koju ne može pronaći u onima koje jesu, iako nitko ne može pomoći, budući da se ovaj beskonačni ponor može ispuniti samo beskonačnim i nepromjenjivim objektom; drugim riječima, samim Bogom.
BlaisePascal, misli VII(425)
Pascal sigurno nije mislio na ovisnost o heroinu kada je ovo pisao, ali ništa nas ne sprječava da o tome razmišljamo kada to čitamo. Nastavio je rekavši nešto što bi oni koji se oporavljaju mogli razumjeti: mi smo „rođeni u dvoličnom svijetu koji nas oblikuje u dvolične podanike i stoga nam je lako neprestano odbacivati Boga i zavaravati se o vlastitoj grešnosti."
U vlastitom iskustvu liječenja ovisnika o narkoticima (gotovo desetljeće; koristeći Suboxone kao četveromjesečnu „rampu za silazak“ prema trijeznosti), otkrio sam da su oni koji su imali najveće šanse za uspjeh (u tom trenutku) bili oni koji su slijedili put prema poboljšanju u „Pet F“ (vjera, sredstva (tj. posao), obitelj, prijatelji i tek na kraju zabava).
Oporavak od ovisnosti nije linearno putovanje i karakteriziraju ga iskušenja, neuspjesi i, u konačnici, otpornost. To je prikazano u priči jednog pacijenta: zatvorskog čuvara (koji je pokvario stvari, preprodavao drogu u zatvor zbog narkotičke "provizije") koji je pao na programu i sam se, bijesno ljuteći me nazvao "kre*icom". Gle čuda - mjesecima kasnije, nakon što je istražio mogućnosti koje su zadovoljile njegove neposredne želje, vratio se. Nakon razmišljanja, shvatio je da je stroga ljubav ono što čini razliku: "Mislim da mi treba kreten poput tebe da mi pomogne da se 'očistim', stvarno." To vrijeme je bio uspjeh, s razlikom: njegovim stavom, motivacijom i namjerom.
Dodatak I: Usporedba modela ovisnosti „bolesti“ i „adaptivnog“ modela
Ovaj dodatak predstavlja Bruce K. Alexanderrad iz 1990. Časopis za pitanja droga, istražujući adaptivni model ovisnosti. Njegova studija, Empirijske i teorijske osnove adaptivnog modela ovisnosti, tvrdi da ovisnost često služi kao adaptivna strategija za suočavanje sa životnim izazovima, odstupajući od strogo biomedicinskih perspektiva koje su dominirale tim područjem.
Ova Graf preglednika N-grama otkriva koja je teorija „pobijedila“ u ovoj raspravi. Od otprilike 1990. godine, model bolesti stekao je ogromnu prevlast nad adaptivnim modelom. Ovaj pomak naglašava širi potez prema promatranju ovisnosti kroz biomedicinsku leću, značajno oblikujući pristupe liječenju i javnu politiku.
Evo pet ključnih razlika:
- Priroda ovisnosti:
- Model bolesti: Ovisnost se smatra bolešću koja zahtijeva stručno liječenje. Pojedinci s ovisnošću smatraju se oboljelima od bolesti koja potiče njihovo ovisničko ponašanje.
- Adaptivni model: Ovisnost se ne smatra bolešću ili bilo kakvom patologijom. Umjesto toga, prikazuje ovisnike kao (teoretski) inače zdrave pojedince koji se nisu mogli u potpunosti integrirati u društvo te se stoga okreću najadaptivnijoj zamjeni koju mogu pronaći.
- Smjer uzroka i posljedice:
- Model bolesti: Ovisnost se smatra uzrokom mnogih drugih problema.
- Adaptivni model: Ovisnost se u početku vidi kao rezultat već postojećih problema. Iako ovisnički način života može stvoriti nove probleme ili pogoršati postojeće, to nije dovoljno da nadmaši njegove uočene adaptivne koristi za pojedinca.
- Kontrola nad ovisnošću:
- Model bolesti: Pojedinci su prikazani kao da su pod kontrolom tvari ili kao da su „izvan kontrole“.
- Adaptivni model: Prikazuje ovisne pojedince kao one koji aktivno kontroliraju vlastitu sudbinu, donoseći samostalne i svrhovite odluke, čak i ako te odluke nisu uvijek svjesne.
- Uloga izloženosti:
- Model bolesti: Izloženost drogi ili aktivnosti smatra se glavnim uzročnim faktorom u razvoju ovisnosti.
- Adaptivni model: Glavni uzrok ovisnosti pripisuje se neuspjehu u integraciji između pojedinca i društva. Izloženost drogama je jednostavno način da se nekoga upozna s mogućom zamjenskom adaptacijom; bez temeljnih problema integracije, sama izloženost ne bi dovela do ovisnosti.
- Biološki temelji:
- Model bolesti: Oslanja se na medicinsku tradiciju biologije, s naglaskom na patološke aspekte ovisnosti.
- Adaptivni model: Temeljen na evolucijskoj biologiji, s naglaskom na prilagodbu i interakciju između osobina pojedinca i njegove okoline.
Sve je to lijepo i krasno, ali kao i kod Covida, "pobjednici" mogu biti donekle unaprijed određeni. "Stručnjaci" su se izjasnili:
Dodatak II: Slučajno otkriće rada Brucea K. Alexandera i utjecajnog eksperimenta u parku štakora
Tijekom pisanja ovog članka, tek sam se sada susreo s teorijama o psiholog Bruce K. Alexander, lik koji mi nije bio poznat unatoč desetljeću provedenom radeći u području ovisnosti i detoksikacije. Čuo sam za Eksperiment "Park štakora" (kao što ste vjerojatno i vi). Štakori smješteni u obogaćenim, društvenim okruženjima („Park štakora“) konzumirali su daleko manje morfija u usporedbi s onima u izolacijskim uvjetima, što sugerira da je ovisnost više odgovor na društvene i okolišne čimbenike nego samo kemijske udice.
Aleksandrovi stavovi artikulirani su kroz tri ključne točke izvedene iz njegovog opsežnog istraživanja:
- Ovisnost o drogama samo je mali dio problema ovisnosti. Većina ozbiljnih ovisnosti ne uključuje ni droge ni alkohol. „Definiranje 'ovisnosti'“, 1988
- Ovisnost je više društveni nego individualni problem. Kada su društveno integrirana društva fragmentirana unutarnjim ili vanjskim silama, ovisnosti svih vrsta dramatično se povećavaju, postajući gotovo univerzalne u izrazito fragmentiranim društvima. Globalizacija ovisnosti 2009
- Ovisnost nastaje u fragmentiranim društvima jer je ljudi koriste kao način prilagodbe ekstremnim društvenim poremećajima. Kao oblik prilagodbe, ovisnost nije ni bolest koja se može izliječiti ni moralna pogreška koja se može ispraviti kaznom i obrazovanjem. „Promjena mjesta za ovisnost: od medicine do društvenih znanosti“ 2013
Napori za suzbijanje ovisnosti (putem modela bolesti) nisu bili učinkoviti; iskreno, to je bio najkontraproduktivniji mogući neuspjeh. Mnogi stručnjaci ne uspijevaju pomoći većini ovisnih duša, a „napredna znanost“ o MMT-u i zamjenskim narkotičkim tretmanima uspjela je samo u poboljšanju njihovih vlastitih pozicija. Pravo rješenje leži u vrednovanju puta, zrelosti i rasta potrebnog svakom pojedincu.
Tijekom Trumpove ere, od 2017. do karantene zbog Covida-19 2020., Sjedinjene Države su zabilježile prvi pad broja smrtnih slučajeva od predoziranja opioidima u desetljećima, što je činjenica. uglavnom ignorirano od strane medija. Iako se porast fentanila često izvještavao, ukupni pad smrtnih slučajeva gotovo je uopće bio zanemaren. Ovdje ću navesti New York Times Kreditna.
Ovaj pad broja smrtnih slučajeva povezanih s opioidima možda se ne može pripisati izravnim naporima predsjednika Trumpa u suzbijanju ovisnosti o drogama, već njegovom čarobnom ekonomskom štapiću koji je generirao povijesno niske stope nezaposlenosti. Pod Trumpom, nezaposlenost je pala ispod 4%, što je znatno niže od prosječnih ~7-8% tijekom Obaminih godina. Ovo ekonomsko poboljšanje posebno je koristilo marginaliziranim sektorima stanovništva, koji su često najosjetljiviji na ovisnost o opioidima i očaj. S većim brojem zaposlenih pojedinaca, ciklus prodaje, upotrebe i predoziranja opioidima pokazao je znakove slabljenja.
Ovaj rezultat je u velikoj mjeri u skladu s adaptivnim modelom prof. Alexandera. Moja posljednja želja bila bi da se Model bolesti prilagodi tome.
-
Dr. Randall Bock diplomirao je kemiju i fiziku na Sveučilištu Yale; a doktorirao je medicine na Sveučilištu Rochester. Također je istraživao misterioznu 'tišinu' nakon pandemije i panike Zika-mikrocefalije u Brazilu 2016. godine, te je na kraju napisao djelo "Overturning Zika".
Pogledaj sve postove
