DIJELI | ISPIS | POŠALJI E-POŠTOM
Donald Berwick, jedan od velikana u području poboljšanja medicinske kvalitete, često se pripisuje popularizaciji izraza „…Svaki sustav je savršeno dizajniran za rezultate koje postiže. Zadužen sam Anna Reich za istraživanje povijesti ove izreke. Ispada da je, kao i obično, povijest malo „složenija“ i destilacija ideja od više ljudi.
Ova istina ne bi trebala biti iznenađenje. Oni od nas koji su odgojili djecu, ili čak psa, razumiju da poticaji su važni, a poticaji moraju biti ugrađeni u sustav. Ono što je zaista iznenađujuće jest da „stručnjaci“ kojima je povjeren toliki dio naših života, posebno u zdravstvu, tako slabo razumiju ovu činjenicu.
Napravimo „analizu temeljnog uzroka“ zašto su „stručnjaci“ čini se toliko toga pogriješili kada je u pitanju zdravlje i zdravstvena skrb. Ako dublje pratimo pitanja, na kraju ćemo doći do odgovora da „stručnjaci“ zapravo ne razumiju kako funkcionira zdravstveni/zdravstveni sustav. Ne razumiju to jer im nedostaje znanja koje bi im omogućilo da odvoje ono što je „samo komplicirano“ od onoga što je „zaista složeno“. Ne razumiju to jer im je nedostajalo obrazovanja u tom području. Znam... bio sam jedan od tih „stručnjaka“ u jednom trenutku svoje karijere. Svoje vlastito prosvjetljenje opisao sam u ovome. Esej o smeđem kamenu kao i višestruki Podstak postovi.
Uz kliničku karijeru u okulofacijalnoj rekonstruktivnoj kirurgiji, imao sam i „karijeru u sjeni“ i vodio sam Program poboljšanja kvalitete u velikom tercijarnom medicinskom centru. Primijenili smo metode statističke kontrole kvalitete u zdravstvu i postigli smo nevjerojatan uspjeh. Ali imali smo i sumorne neuspjehe, što je bilo zbunjujuće. Tek kad sam pročitao ovaj članak od Davida Snowdena i Mary Boone da sam shvatio što nedostaje.
Prestanite s onim što radite i slijedite hipervezu do članka kako biste razumjeli osnovu ovog eseja. Ako to ne možete učiniti, slijedite ovo u 3-minutni YouTube video što će objasniti razliku između samo komplicirano i uistinu složeno.
Postalo mi je jasno da kada smo primijenili pristup statističke kontrole kvalitete na probleme koji su bili samo komplicirano, bili smo vrlo uspješni. Međutim, kada smo pokušali isto s tim problemima koji su bili zaista složeno, bijedno smo propali. Trebali smo drugačiji set alata za njih, i morali smo prepoznati emergentni poredak gdje su elementi problema djelovali zajedno na načine koje je teško ili čak nemoguće unaprijed znati. Promjena jednog elementa poremetila bi tijek i proizvela druge, nepredviđene adaptivne promjene u problemu.
U složenom adaptivnom sustavu, „cjelina je zapravo više od zbroja dijelova.“ Napori da se sustav prilagodi onome što smo mislili trebali Rad (kada u stvarnosti uopće nije funkcionirao) vodio je putem do konačnog neuspjeha. „Odgovor“ bismo znali tek kada bismo riješili problem! To je, naravno, anatema za nekoga tko je godinama školovan u znanstvenoj metodi.
Kontakt zaista složeno or zao problemi opisano od strane Rittela i Webbera, ne možemo realno formulirati Jednu hipotezu i testirati je s ogromnim sigurnosni trud. Moramo formulirati više sigurno-neuspjeh hipoteze kao neuspjeh, a konstruktivan odgovor na nju je bitno doći do optimum odgovor na problem.
Ovaj niz „konstruktivno mijenjajućeg kursa“ osnova je koncepta koji je Peter Sims opisao u Male oklade: Kako se iz malih otkrića rađaju revolucionarne ideje. Ova zagrljaj neuspjeha potpuno je kontraintuitivno onima u zdravstvenim strukama koji su toliko navikli na uspjeh. Kako bi se izbjegao katastrofalan neuspjeh, mora se naučiti prepoznati i očekivati male neuspjehe te profitirati od njih. To je jedini način za postizanje optimalnog rezultata.
The horizont predvidljivosti od Pojavni red u složenom adaptivnom sustavu vrlo je kratak. Promjene se moraju unositi u hodu, ulažući resurse u ono što funkcionira, a zatim zaustaviti i prilagoditi se kada prestane raditi. Rečeno jezikom znanosti o kompleksnosti, moramo pojačati pozitivne atraktore i prigušiti negativne.
Kad smo konačno to učinili prepoznati koji su problemi bili zaista složeno i primijenili smo odgovarajuće alate, bili smo uspješni. Dok ovo pišem, čini se tako očito jednostavnim! Kako bismo poboljšali zdravlje i zdravstvenu skrb, moramo razumjeti emergentni red, pojačati pozitivne atraktore i ublažiti negativne te se usput prilagođavati kako bismo se nastavili poboljšavati! Pa zašto ima toliko negativnosti za promijeniti?
Pokušaj udio Ovo prosvjetljenje s drugima je teško. Promjena ideja, posebno s liječnicima i bolničkim administratorima, može biti izuzetno teška. Često prihvaćanje promjene može biti profesionalno prijeteće. Spoznaja da je netko godinama proveo penjući se pogrešnim ljestvama prestrašit će neke ljude i spriječiti ih da prihvate nešto što bi moglo biti očito ispravno.
Oni koji su dugo i naporno radili da bi došli tamo gdje jesu možda neće htjeti odustati od te pozicije, čak i ako je to kontraproduktivno za društvo. Za druge je jednostavno lakše nastaviti cijepati drva nego oštriti sjekiru... ili ne daj Bože, nabaviti motornu pilu! Uspješan pokretač promjena mora ukazati na načine na koje se vođa može bočno pomaknuti prema tom novom optimumu, a ne sugerirati da je jedini potez početi ispočetka ili prepustiti svoju vodeću poziciju drugima.
Nažalost, suočavamo se s monumentalnim izazovima iz još jednog izvora. Temeljna priroda složenog adaptivnog sustava, naredni red, mušice u lice onima koji to žele nametnuti red. Vjeruju da znaju kako bi stvari trebale funkcionirati i nerado shvaćaju da je to bila pogreška! Osim toga, postoje neki agenti ili skupine agenata koji imaju problem sa svojim Organizacijska kulturaOva dva izazova, hitni poredak i organizacijska kultura, mogu stvoriti eksplozivnu mješavinu.
Dave Logan, moj mentor na poslovnoj školi USC-a, pokazao je kroz 10 godina empirijskog istraživanja da Organizacijska kultura je primarni faktor koji određuje organizacijsku uspješnostPronašao je 5 razina kulture u organizacijama:
Dave i ja smo objavili model temeljen na agentima vizualizacija odnosa između organizacijske kulture („Obrazac i sposobnost konstruktivne prilagodbe temeljene na zajedničkoj povijesti, temeljnim vrijednostima, svrsi i budućnosti viđenoj kroz raznolikost perspektiva“) i organizacijske uspješnosti.
Dave i njegovi koautori otkrili su da su gotovo svi liječnici, odvjetnici i sveučilišni profesori okoštali (fosilizirani?) u kulturi treće faze:
Profesionalci obično završavaju u trećoj fazi. Odvjetnici, računovođe, liječnici, brokeri, prodavači, profesori, pa čak i svećenstvo ocjenjuju se prema onome što znaju i rade, a te mjerne točke su obilježja treće faze. "Timovi" u ovoj fazi znače zvijezdu i prateću ekipu - kirurga i medicinske sestre, glavnog odvjetnika i suradnike, svećenika i đakone, profesora i pomoćnike..
Tipičan sastanak fakulteta pokazuje ograničenja Treće faze. Jedan profesor za drugim iznosi svoje mišljenje i govori što misli da bi trebalo učiniti. Rezultat je da većina obrazovnih programa izgleda kao da ih je osmislio odbor - jer jesu. Studenti često pitaju razgovaraju li ikada nastavnici jedni s drugima, a odgovor je 'ne često' - barem ne o važnim temama.
Upravo oni ljudi koji su potrebni za promjene u zdravstvu i zdravstvenoj skrbi, posebno u obrazovanju zdravstvenih djelatnika, imaju najmanje šanse da imaju poticaj za to.
Dopustite mi da vam dam primjer presjeka Organizacijske kulture i Emergentnog reda iz mog vlastitog područja kliničke medicine, okulofacijalne kirurgije. U 45 godina otkako sam završio kliničku obuku, dogodile su se monumentalne promjene. Dok sam velik dio svojih napora uložio u liječenje pacijenata s teškim traumama, sada je vrlo malo okulofacijalnih kirurga (posebno onih koji tek završavaju obuku) zainteresirano za rješavanje tih problema. Naknada je niska ili nepostojeća, a odgovornost ogromna.
Recenzije CMS-a zahtijevaju povrat kirurških troškova plaćenih prije mnogo godina, budući da se oni sada retrospektivno procjenjuju prema današnjim pravilima, a ne prema onima koja su bila na snazi kada je operacija obavljena. Štoviše, cijeli pomak od liječnik do davatelj usluga, tako elokventno katalogizirao Joseph Varon u svom izvrsnom eseju, „Izgubljeni poziv medicine: od poziva do robe,” uzeo je svoj danak. Potaknuo bih svakoga od vas da ga pročita. Pojačali smo negativne atraktore i prigušili pozitivne!
Zbog ove ogromne pogreške i preokreta poticaja, Emergent Order je doveo do potpune promjene kretanja prema potpuno estetskim postupcima: kozmetičkoj kirurgiji, laserskom obnavljanju površine, filerima i kozmetičkom Botoxu™. Najbolji i najpametniji u mom području više ne nastoje pomoći oboljelima, već izliječiti one koji su već zdravi!
Dakle, je li sve u novcu? Daleko od toga. U Drive: Iznenađujuća istina o tome što nas motivira, Dan Pink identificira tri stvari koje su ključne za motivaciju:
- Autonomija
- Majstorstvo
- Svrha
To su tri stvari koje su sustavno iščupane iz medicine. Liječnici imaju malo utjecaja na ono što im se događa. Imaju malo glasa u donošenju odluka o tome kako rade. Ne postoji razlika na temelju izvrsnosti. Za mnoge administratore, i korporativne i akademske, osoblje je poput struje. Oni su samo tijela koja ispunjavaju opis posla.
Još gore, altruistička svrha se često ismijava jer profit ima prednost. "Nema novca, nema misije" je jedan od omiljenih odgovora svakome tko tvrdi drugačije. Jedino što preostaje mnogim liječnicima je novčana naknada. Je li čudo da je financijska naknada "privlačitelj" koji još uvijek djeluje u ovoj profesiji?
Kako da ovo popravimo kompleks situacija? Ne postoji čarobni štapić. Trebala su desetljeća da se stigne dovde. Ali jedno je sigurno: moramo primijeniti alate kompleksnosti kako bismo riješili ovaj opaki problem u složenom adaptivnom sustavu koji je zdravlje i zdravstvena skrb, a prva stvar je popraviti obrazovanje zdravstvenih djelatnika.
Moramo cijeniti kritičko razmišljanje, hrabrost, vodstvo, etiku i moralnu odgovornost, kao i STEM izvrsnost, za ulazak u zdravstvene profesije i napredovanje unutar njih. Sve te osobine moraju biti njegovan vrlo rano, mnogo prije profesionalne škole. Idealno bi bilo da aktivno udomiteljstvo započne u osnovnoj školi.
Moramo prenijeti ne samo akademsku teoriju, već i alat izgraditi pravi Zajednica prakse osigurati mreže socijalne podrške koje će zdravstvenim djelatnicima trebati kako bi se suočili s jedinstvenim izazovima. S obzirom na ozbiljna ograničenja vremena obrazovanja u strukovnim školama, ovaj proces morate započeti i biti uglavnom dovršeni prije nego što zdravstveni djelatnici započnu svoju kliničku obuku u strukovnoj školi.
Ovo je radikalna promjena u odnosu na sadašnju situaciju. Mogu se sjetiti samo jedne obrazovne institucije, Koledž Hillsdale, koji ima i vertikalni (transgeneracijski) i horizontalni (interdisciplinarni) doseg kako bi imao šanse za uspjeh. Već imaju misiju Razvijanja umova i poboljšanja srca, koja pokriva kritičko razmišljanje, hrabrost, liderstvo, etika i moralna odgovornost.
Osobno sam vidio kvalitetu studenata medicine koji su završili preddiplomski studij na Hillsdaleu i ona je iznimna. Međutim, čak ni to iznimno obrazovanje još uvijek ne priprema studente za jedinstvena i ponekad surova iskustva s kojima se suočavaju u probudio područja medicinskog obrazovanja u današnjem svijetu. Potrebna im je mreža socijalne podrške koja je istinski Zajednica prakse može pružiti. Potencijalni studenti trebaju imati upute kako se pridružiti jednom ili, ako nisu dostupne, kako osnovati vlastiti.
U konačnici, moramo reformirati ograničeni stisak koji Američko udruženje medicinskih fakulteta (AAMC) i njegova Služba za primjenu (AMCAS) imaju nad medicinskim obrazovanjem. Cijeli ovaj proces zaslužuje proučavanje od strane NIH-a, jer će biti ključan za budućnost zdravstva općenito. Višestruki pilot projekti („Male oklade“) i često ažuriranje metoda („Povećanje pozitivnih i prigušivanje negativnih atraktora“) prikladni su za složeni adaptivni sustav. Neke metode mogu funkcionirati u ruralnim područjima, druge u urbanim ili u drugim podjedinicama koje još nisu ni shvaćene.
Ključno je započeti odmah.
-
Russ S. Gonnering je izvanredni profesor oftalmologije na Medicinskom fakultetu u Wisconsinu.
Pogledaj sve postove
