Složenost znanosti medicine zahtijeva slobodu ⋆ Brownstone Institute Russ Gonnering

DIJELI | ISPIS | POŠALJI E-POŠTOM

Godine 1971. bio sam student prve godine medicine i mučio sam se. Studirali smo grubu anatomiju i činilo se da jednostavno ništa ne razumijem. U to vrijeme, "regionalni pristup" anatomiji bio je vrlo popularan. Počeli smo secirati "stražnji trokut vrata" na našim leševima. Dozvolite mi da citiram iz... nedavni tekst iz anatomije:

Stražnji trokut vrata klinički je relevantna anatomska regija koja sadrži mnoge važne vaskularne i živčane strukture. Klinički aspekt anatomije sadržane u stražnjem trokutu vrata koristan je za širok raspon medicinskih specijalnosti, uključujući anesteziologiju, otorinolaringologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju te druge. Anatomske varijacije, kao i varijacije u nomenklaturi, postoje među arterijama i živcima u ovoj regiji. Ovaj će članak poslužiti za ublažavanje dvosmislenosti pružanjem alternativne nomenklature kada je to primjenjivo…

Omeđujući veliko anatomsko područje, stražnji trokut vrata dalje se dijeli na dva manja trokuta donjim omohioidnim mišićem. Ove podjele uključuju okcipitalni i subklavijski trokut. Okcipitalni trokut ograničen je donjim trbuhom omohioidnog mišića, trapeznim mišićem i sternokleidomastoidnim mišićem. Subklavijski trokut, ponekad nazivan supraklavikularnim trokutom, ograničen je donjim trbuhom omohioidnog mišića, ključnom kosti i sternokleidomastoidnim mišićem.

HA???

Postao sam beznadno izgubljen! Stalno sam se pitao odakle potječu ovi mišići, živci, krvne žile i fascije i gdje su se ugradili! Jednostavno nije imalo smisla. ŠTO su te stvari radile? ZAŠTO su te strukture bile tamo? Svakim danom koji je prolazio postajao sam sve zbunjeniji. Shvatio sam da moram nekako učiniti nešto drugačije kako bih položio ovaj tečaj! Tada sam otkrio Grayeva anatomija i došao do prekretnice koja mi je bila potrebna.

Preteča Grayeva anatomija prvi je put objavljen u Londonu 1858. godine. Za razliku od regionalnog pristupa koji smo proučavali, organiziran je kao sistemski pristup temu. Odmah sam shvatio. Anatomija je postala jedan od mojih najjačih predmeta i ostala je takva tijekom cijele karijere. Bila je osnova za moju tezu za ulazak u Američko društvo za oftalmološko plastično i rekonstruktivno kirurgiju, kao i za brojne publikacije i prezentacije. Sve se dogodilo zbog... razlika u perspektivi.

Televizijska emisija iz 1979. veze s Jamesom Burkeom počelo se emitirati. Multidisciplinarni pristup izumima i inovacijama odmah me je osvojio. Shvatio sam da sam, baš kao i u mom iskustvu s anatomijom, bio lučki radnik a ne a cjepidlaka. Privukao me je glagoli koliko i do imeniceKasnije, kada sam naučio o teoriji mreža, shvatio sam da me više zaokuplja... rubovi od čvoroviU organizacijskim dijagramima privuklo me strelice a ne kutije.

Mnogo se toga promijenilo u medicini, a zapravo i u cijelom društvu. Ono što je sada bilo nezamislivo postalo je norma. Iako bi ovo lako mogla biti rasprava o „vezama“ među svime time u duljini cijele knjige, koncentrirat ću se samo na tumačenje titanskih promjena u medicini, zdravstvu i samom „zdravlju“ u posljednjih nekoliko desetljeća dok dolazimo do prekretnice koja će odrediti budući način postojanja svih nas.

Vjeran Burkeovoj formuli u vezeU 20. stoljeću formuliralo se nekoliko različitih ideja. U početku različite jedna od druge, na kraju su se sudarile i stvorile problem s kojim se svi suočavamo u katastrofi s kojom se suočava zdravstvena skrb.

Postmodernistički skepticizam prema Velikoj naraciji bio je u usponu. „Istina“ je postala fluidan koncept jer se smatrala utemeljenom na individualnom iskustvu. U tom kontekstu, kritička teorija, posebno ona koju su zagovarali Herbert Marcuse i drugi iz Frankfurtske škole, ukorijenila se među Novom ljevicom i mladim liderima obrazovanja u ovoj zemlji. U tom smislu, stare ideje logike i objektivne stvarnosti izgubile su svoju primarnu važnost.

U međuvremenu, i naizgled paradoksalno, istraživanja kvantne fizike i studija nelinearnih dinamičkih sustava stvorila su nove primjene u područjima poput ekonomije. Brian Arthur razvio je svoj koncept rastućih prinosa, dovodeći u pitanje klasično razmišljanje o važnosti negativnih povratnih petlji. Jedan značajan sastanak doveo je do osnivanja Instituta Santa Fe 1984. godine. To je okupilo istraživače iz više disciplina kako bi istražili funkcioniranje složenih adaptivnih sustava. Ovaj procvat znanosti o složenosti stvorio je nova razumijevanja funkcioniranja fizičkog, društvenog, ekonomskog i biološkog svijeta.

Godine 1999. David Snowden razvio je ono što je nazvao Okvir CynefinOvu velšku riječ je donekle teško adekvatno prevesti, ali opisuje gledište s kojeg se mogu razumjeti domene Jednostavnog, Kompliciranog, Kompleksnog, Kaotičnog i Neuređenog. On i njegovi suradnici opisali su kako se te domene razlikuju u pogledu stvari kao što su odnosi između sustava i aktera unutar tog sustava, uzrok i posljedica te odgovor na probleme unutar svake od tih domena. Čitajući ovo članak bio je moj vlastiti uvod u Znanost o kompleksnosti.

To mi je pomoglo da shvatim inače zbunjujuće odgovore koje smo dobili u našim pokušajima primjene „znanstvene metode“ na neke od projekata poboljšanja kvalitete u zdravstvu. Dobro su funkcionirali u „samo kompliciranom“ području, ali su propali kada su pokušali riješiti probleme koji su bili „zaista složeni“. To su bili „Zli problemi“ koje je opisao Rittel i Webber U 1970s.

Znanost kompleksnosti pružila mi je alate za primjenu teorija organizacijskih znanosti koje sam naučio od Davida Logana na Marshall School of Business Sveučilišta Južne Kalifornije. Logan i njegovi koautori opisao je ključnu važnost organizacijske kulture u određivanju organizacijske uspješnosti:

Posljednjih deset godina koristili smo modeliranje temeljeno na agentima za vizualizaciju, u silikonu, učinkovitost različitih intervencija za maksimiziranje organizacijske uspješnosti. Organizacijsku kulturu definiramo kao: Uzorak i kapacitet za konstruktivan prilagodba temeljena na zajedničkoj povijesti, temeljnim vrijednostima, svrsi i budućnosti viđenoj kroz raznolikost perspektiva.

Organizacije se suočavaju s kontinuiranim stresom, vanjskim i unutarnjim. Ti stresovi uvijek izazivaju reakciju... ponekad reakcija nije promjena. Prilagodba se stoga može smatrati kontinuiranom, ali ključno je je li konstruktivna ili ne.

Ali čak ni to nije jednostavno utvrditi! U složenim adaptivnim sustavima, horizont predvidljivosti je vrlo, vrlo kratak. Ono što se može činiti povoljnim u kratkom roku, rezultira katastrofom kada se gleda iz šire perspektive. Ovdje je razumijevanje rada Elinor Ostrom apsolutno neophodno kako bi se vidio neto učinak svih ovih temeljnih načela i na zdravstvenu skrb i na širu sliku samog zdravlja.

Drugi autori su zdravstvenu skrb vidjeli kao zajednički resurs i pozivali na primjenu Ostromovih koncepata u Upravljanje općinama. Ovi pojmovi uključuju 10 varijable:

Veličina resursnog sustava – umjerena teritorijalna veličina najpogodnija je za samoorganizaciju.
Produktivnost sustava – samoorganizacija će manje vjerojatno funkcionirati ako je resursa previše ili je već iscrpljen.
Predvidljivost dinamike sustava – na primjer, neki ribarski sustavi približavaju se matematičkom kaosu, što samoorganizaciju čini neizvedivom. (sic)
Mobilnost resursnih jedinica – samoorganizacija postaje teža s mobilnim, a ne sa stacionarnim jedinicama, npr. u rijeci u odnosu na jezero.
Broj korisnika – transakcijski troškovi mogu biti veći kod većih grupa, ali takve grupe mogu i mobilizirati više resursa. Neto učinak ovisi o drugim varijablama i o poduzetim zadacima.
Vodstvo – visoke vještine i utvrđeni rezultati među vođama pomažu samoorganizaciji.
Norme i društveni kapital – u smislu zajedničkih moralnih i etičkih standarda.
Poznavanje socioekološkog sustava – više ako je bolje.
Važnost resursa za korisnike – tamo gdje su resursi ključni, samoorganizacija postaje lakša.
Pravila kolektivnog izbora – koja mogu sniziti transakcijske troškove.

i to 8 principa:

Definirajte jasne granice grupe.
Uskladite pravila koja reguliraju korištenje zajedničkih dobara s lokalnim potrebama i uvjetima.
Osigurajte da oni na koje se pravila odnose mogu sudjelovati u izmjeni pravila.
Pobrinite se da vanjske vlasti poštuju prava članova zajednice na donošenje pravila.
Razviti sustav, koji provode članovi zajednice, za praćenje ponašanja članova.
Koristite postupne sankcije za prekršitelje pravila.
Osigurati pristupačna i jeftina sredstva za rješavanje sporova.
Izgradite odgovornost za upravljanje zajedničkim resursom u ugniježđenim slojevima od najniže razine do cijelog međusobno povezanog sustava.

Ako se zdravstvo (i cijelo zdravlje) promatra kao zajednički resurs i uistinu složen adaptivni sustav, metodologija Ostrom ima veliku vjerojatnost da će proizvesti potrebnu konstruktivnu prilagodbu unutarnjim i vanjskim stresovima koji se danas vide u zdravstvu. Međutim, erozija objektivne istine i logike u našem postmodernističkom svijetu, ujedinjena s primatom ideologije nad etikom u kritičkoj teoriji, postavila je pozadinu za prekretnicu u rano proljeće 2020.

Interakcija sustava i agenata bila je uvelike usmjerena prema sustavu. Utjecaj velikih farmaceutskih tvrtki, velikih tehnoloških tvrtki i velikih politika na pružanje zdravstvene skrbi, istraživanje i obrazovanje bio je gotovo potpun. Pružanje skrbi bilo je uglavnom korporatizirano ili u rukama ogromnih akademskih sustava. Pojedinačni stručnjaci imali su vrlo malo ključnih elemenata autonomije, majstorstva i svrhe koje opisuje Dan Pink kao ključno za motivaciju.

Sve više pružatelja primarne zdravstvene zaštite privuklo je „concierge praksi“ kako bi ponovno stekli neke od tih elemenata. U mom području okulofacijalne kirurgije, najbolji i najpametniji odlučili su ograničiti svoju praksu na estetiku.

Neophodna suradnja između dionika koju je opisala Ostrom za učinkovito upravljanje zajedničkim resursom bila je otrovana. Prema Cynefin okviru, ono što je u stvarnosti bio složeni sustav koji funkcionira pod emergentnim redom gurnuto je u tek složeni sustav s nametnutim redom. Medicina, a vjerojatno i cijelo zdravstvo i samo zdravstvo, postali su prekomjerno izlovljena riba. Izgaranje je bilo neizbježno i samo pitanje vremena.

Upozoreni smo na moguće probleme s ovom koncentracijom moći izvan ruku stvarnih skrbnika od strane Baffy i koautori u ključnom članku objavljenom u Američki časopis za medicinu u kolovozu 2019:

Budući da korištenje složenih digitalnih alata i brzorastućih elektroničkih baza podataka zahtijeva napredne računalne vještine, internetske mega-tvrtke poput Googlea, Amazona, Facebooka i Applea mogle bi se zainteresirati za daljnju transformaciju i nadmašiti trenutne dionike u znanstvenoj komunikaciji te razviti alate prilagođenije korisnicima. Takav razvoj događaja mogao bi potencijalno dovesti do toga da nekoliko velikih subjekata kontrolira pristupe znanstvenom znanju, što je otrežnjujuća misao.

Doista, Covid je iskorišten kao katalizator za „Izvrsno resetiranje" s podnaslovom "U svakoj krizi postoji prilika." Bilo je prilično zapanjujuće da se ovaj projekt mogao razviti tako brzo nakon pojave Covida. Kritičari su oštro optuženi za "teoriju zavjere" i širenje "dezinformacija..."

Stvari se nisu baš odvijale onako kako se Klaus Schwab nadao. Pojavila se nepredvidljivost uistinu složenog adaptivnog sustava, čak i pod pokušajem da ga se uvede u nametnuti red. Hrabri disidenti odbili su prihvatiti ono što su znali da su pogrešni diktati. Zdravstveni djelatnici, hitne službe te pripadnici vojske i svećenstva odbili su se pokoriti i glasno su se bunili o tome, unatoč intenzivnom pritisku i osobnim i profesionalnim troškovima. Posebno, Velika Barringtonova deklaracija bilo nemoguće ignorirati.

Utjecajni komentatori, neki od njih pripadnici elite, iznosili su uvjerljive argumente koristeći novi medij Substack. Oni su cvjetali slično kao i pamfleti i letaka od prije podzemno neslaganje.

Dok ovo pišem, medicina je još uvijek „u divljini“, ali vidim svjetliji horizont. Još uvijek moramo formulirati protutežu nihilizmu postmodernizma i kritičke teorije. Još uvijek moramo ponovno uspostaviti slobodu govora i intelektualnu slobodu u pružanju zdravstvene skrbi i obrazovanju. Još uvijek moramo uzdići istinu iznad ideologije. Ali sada mislim da je to mogućnost.

I jednog dana, pogledat ćemo te riječi Winstona Churchilla koje opisuju ključnu ulogu koju je RAF odigrao 1940. godine pred onim jednako hrabrim pojedincima koji su se borili protiv jednako zastrašujućih izgleda 80 godina kasnije: