DIJELI | ISPIS | POŠALJI E-POŠTOM
Kada osobe pod psihijatrijskom skrbi počine samoubojstvo ili ubojstvo, ili budu ubijene ili teško ozlijeđene zbog liječničke pogreške, izuzetno je rijetko da to ima ikakve posljedice za liječnike. Čini se da je psihijatrija jedino područje u društvu gdje se zakon sustavno krši diljem svijeta. Čak i ombudsman1 i odluke Vrhovnog suda2 se ignoriraju.
Godine 2003., koristeći znanstvene argumente, odvjetnik Jim Gottstein uvjerio je Vrhovni sud na Aljasci da odluči da vlada ne može liječiti pacijente protiv njihove volje bez prethodnog dokazivanja jasnim i uvjerljivim dokazima da je to u njihovom najboljem interesu i da ne postoji manje nametljiva alternativa.2 Nažalost, ova pobjeda za ljudska prava nije stvorila presedan na Aljasci, gdje vlasti i dalje prisiljavaju ljude na liječenje antipsihoticima. Baš kao i svugdje drugdje, uključujući i Norvešku.
Surađivao sam s bivšim norveškim odvjetnikom Vrhovnog suda Ketilom Lundom na ovim pitanjima i u pravnom časopisu smo objasnili zašto se prisilno liječenje lijekovima ne može opravdati.3 Učinkovitost antipsihotika je slaba, a rizik od ozbiljnih šteta toliko velik da se čini da prisilna medikacija čini daleko više štete nego koristi.2 Dvije godine kasnije, pučki je pravobranitelj u konkretnom slučaju, pozivajući se na Zakon o psihijatriji, zaključio da je prisilno liječenje antipsihotikom prekršilo zakon.4
Proučavao sam uzastopne slučajeve u kojima su se pacijenti žalili na naloge za prisilno liječenje, što nikada prije nije učinjeno. Bilo je teško dobiti pristup evidenciji, ali se isplatilo jer se pokazalo da je pravna zaštita pacijenata bila lažna.
Utvrdili smo da je u svakom pojedinom slučaju prekršen zakon.5 Trideset pacijenata bilo je prisiljeno uzimati antipsihotike, iako su se mogle koristiti manje opasne alternative, npr. benzodiazepini.6 Psihijatri nisu imali poštovanja prema iskustvima i stavovima pacijenata. U svih 21 slučaju gdje su postojale informacije o učinku prethodnih tableta, psihijatri su tvrdili da je učinak dobar, dok nitko od pacijenata nije dijelio to mišljenje.
Štetni učinci prethodnih lijekova nisu igrali nikakvu ulogu u donošenju odluka psihijatra, čak ni kada su bili ozbiljni. Posumnjali smo na ili pronašli akatiziju ili tardivnu diskineziju kod sedam pacijenata, a petero je izrazilo strah od smrti zbog prisilnog liječenja.
Neravnoteža moći bila je ekstremna. Sumnjali smo u dijagnoze deluzija koje su postavili psihijatri u devet slučajeva, a postoji element paradoksa kada se psihijatar i pacijent ne slažu. Prema psihijatru, to pokazuje da pacijent nema uvida u bolest, što je simptom mentalne bolesti.
Zlostavljanje je uključivalo korištenje dijagnoza ili pogrdnih izraza od strane psihijatara za stvari koje im se nisu sviđale ili koje nisu razumjeli; pacijenti su se osjećali neshvaćenima i zanemarenima; a nanesena šteta bila je ogromna.
Pacijenti ili njihove bolesti okrivljeni su za gotovo sve neugodno što se dogodilo. Psihijatri nisu bili zainteresirani za traume, ni prethodne ni one koje su prouzročili sami ili njihovo osoblje. Apstinencijske reakcije nakon prestanka uzimanja lijekova nisu se shvaćale ozbiljno – nismo čak ni vidjeli da se taj termin koristi iako su mnogi pacijenti patili od njih.
Kad smo Jim Gottstein i ja htjeli provesti sličnu studiju 30 uzastopnih peticija iz Anchoragea, naišli smo na toliko prepreka da je trebalo više od četiri godine sudskog postupka prije nego što je Jimu odobren pristup redigiranim zapisima. Američka psihijatrica Gail Tasch i ja otkrili smo da su pravni postupci bili prijevara u kojoj su pacijenti bili bespomoćni.7
Kršeći prethodne presude Vrhovnog suda, iskustva, strahovi i želje pacijenata ignorirani su u 26 slučajeva, čak i kada su se pacijenti bojali da bi ih tablete mogle ubiti ili kada su pretrpjeli ozbiljne ozljede poput tardivne diskinezije. Nekoliko psihijatara dobilo je sudske naloge za davanje lijekova i doza koje su bile opasne. Etički i pravni imperativi pružanja manje nametljivog liječenja ignorirani su. Psihijatri su, suprotno dokazima, tvrdili,2 da psihoterapija ne djeluje. Nikada nisu pružali psihoterapiju ili obiteljsku terapiju.
Ozbiljno je kršenje zakona i profesionalne etike kada psihijatri preuveličavaju simptome pacijenata i trivijaliziraju štetu od lijekova kako bi održali prisilu, ali to se često događa. Može se reći da psihijatri djeluju poput klokanskog suda, gdje su i istražitelji i suci, te rutinski lažu na sudu o dokazima, što sam i sam iskusio kada sam bio vještak u Anchorageu i Oslu.8
Tužba u Quebecu
Sudski slučaj iz Québeca ilustrira zašto je gotovo nemoguće dobiti slučajeve psihijatrijske nesavjesnosti. Odvjetnik M. Prentki u Montrealu imao je tri stručna svjedoka:9 James Wright iz Britanske Kolumbije, specijalist interne medicine i stručnjak za kliničku farmakologiju i psihijatrijske lijekove; psihijatar Josef Witt-Doerring iz Utaha, stručnjak za odvikavanje od psihijatrijskih lijekova, i ja, specijalist interne medicine i stručnjak za psihijatrijske lijekove.
Svi smo zaključili da je pacijentica, Nathalie Lavallée, bila žrtva nesavjesnog liječenja i da je patila od simptoma odvikavanja od benzodiazepina, s ozbiljnim posljedicama za nju, dok se svjedoci obrane i sudac nisu složili.9 Nathalie je bila učiteljica, a ja sam u svom izvješću napisao/la da „O nekim pitanjima čini se da gospođa Lavallée ima više znanja od svojih psihijatara.“
Optuženik
Optuženik je bio Nathalien obiteljski liječnik, Yves Mathieu. Godine 2006. u svojim je bilješkama kratko napisao: „Problemi s prilagodbom, uznemiravanje na poslu“ te je propisao antidepresiv venlafaksin i antipsihotik kvetiapin. To je loš lijek. Ova stanja nisu indikacije za takve lijekove.
Tjedan dana kasnije, dodao je dva benzodiazepina, alprazolam i flurazepam, za probleme sa spavanjem i anksioznost. Nakon još dva tjedna, dodao je mišićni relaksans, ciklobenzaprin, koji djeluje poput benzodiazepina. Bio je to užasno loš lijek staviti je na pet lijekova. Njezini problemi bili su psihosocijalne prirode i trebali su se tako i tretirati. Osim toga, općenito se ne smije koristiti više od jednog psihijatrijskog lijeka iz iste terapijske klase, jer povećanje ukupne doze povećava rizik od smrti i drugih štetnih posljedica bez povećanja terapijskog učinka.10
Istodobno liječenje antipsihotikom i benzodiazepinom također povećava rizik od smrti, npr. za 65% za klonazepam, zbog čega je Danski odbor za zdravstvo 2006. godine preporučio da se ta kombinacija ne koristi.11 Sumnjala sam da ikada postoji dobar razlog za propisivanje psihijatrijskih lijekova Nathalie, a psihijatar Adrian Norbash čini se da se složio sa mnom kada ju je potpuno pregledao (vidi dolje).
Savjeti Ministarstva zdravstva Kanade o benzodiazepinima daju popis simptoma koji se mogu pojaviti tijekom upotrebe i odvikavanja od benzodiazepina, a koji se vrlo dobro podudaraju s problemima koje je Nathalie imala, a također savjetuju protiv kombiniranja antipsihotika s antidepresivom.
Smatrao sam vrlo vjerojatnim da su Nathaliejine kasnije poteškoće s poslom posljedica lijekova koji su joj propisani. Unatoč teškoj početnoj drogi, uspjela se vratiti na posao, što je govorilo nešto važno o njezinoj odlučnosti za rad.
Kad je htjela prestati uzimati venlafaksin osam mjeseci nakon što joj ga je Mathieu propisao, on je prepolovio dozu na tjedan dana, zatim je ponovno prepolovio na još jedan tjedan, a zatim ga prekinuo. Ovo smanjivanje doze je prebrzo i može uzrokovati opasne simptome odvikavanja koji povećavaju rizik od samoubojstva.2,12 Na sudu je Mathieu okrivio Nathalie, koja je, kako je rekao, inzistirala na brzom postupanju, ali mu je bila profesionalna dužnost da to ne učini.
Tijekom samo tri mjeseca 2010. godine, Nathalie je primala antipsihotik, dva antidepresiva i pet lijekova sličnih benzodiazepinima. Ovaj koktel nije utemeljen na dokazima i znatno je povećao vjerojatnost da će Nathalie postati potpuno nesposobna za funkcioniranje i da će njezini liječnici pogrešno dijagnosticirati simptome kao psihijatrijske poremećaje, iako su to bile posljedice uzimanja lijekova.
Detaljno sam objasnio zašto sam Mathieua proglasio krivim za tešku profesionalnu nepažnju. Etički kodeks za liječnike u Québecu navodi da se, ako to zahtijeva interes pacijenta, liječnik mora konzultirati s kolegom; smije pružiti njegu ili izdati recept samo kada je to medicinski potrebno; mora se suzdržati od propisivanja psihotropnih tvari u odsutnosti patologije ili valjanog medicinskog razloga; i ne smije smanjivati fizičke, mentalne ili afektivne sposobnosti pacijenta osim ako je to potrebno iz preventivnih, dijagnostičkih ili terapijskih razloga.
U Mathieuovim bilješkama nije bilo naznaka da je Nathalie obavijestio o bilo kojoj od mnogih ozbiljnih štetnih posljedica lijekova koje joj je propisao, niti da se konzultirao s psihijatrom, što vjerujem da je trebao učiniti s obzirom na njegovo očito ograničeno znanje o lijekovima koje joj je propisao.
U Nathalieinom dosjeu nije bilo bilješki da ju je Mathieu educirao o štetnosti lijekova i opasnostima koje bi mogle nastati ako ih naglo prestane uzimati. Shvatila sam da su bilješke obiteljskih liječnika često kratke, ali da ju je pravilno obavijestio, što zahtijeva vrijeme, sigurno bi to zabilježio u njezinom dosjeu. Nije bilo planova o duljini liječenja, što je također bio loš lijek. To se znalo desetljećima.13-15 da su benzodiazepini vrlo ovisni i da učinak, npr. na nesanicu, traje samo nekoliko tjedana te da ih stoga općenito ne treba propisivati dulje od nekoliko tjedana.
Mathieuovo objašnjenje na sudu da nije planirao dugo prepisivati benzodiazepine proturječilo je njegovim postupcima. Četiri mjeseca nakon što ih je propisao, Nathalie ih je još uvijek uzimala, a prilikom posljednjeg posjeta sedam godina kasnije rekla mu je da još uvijek ima problema sa spavanjem, ali umjesto da joj kaže da tableta za spavanje djeluje samo nekoliko tjedana i da bi trebala prestati s njom, on joj je obnovio recept.9
Skrenuo sam pozornost na upute o lijekovima za alprazolam, venlafaksin i kvetiapin koje su upozoravale na štetne učinke koje je Nathalie pretrpjela, te sam primijetio da su ti ozbiljni problemi bili poznati mnogo prije nego što joj je Mathieu propisao te lijekove 2006. godine.
James Wright je primijetio da se benzodiazepini trebaju propisivati samo nekoliko tjedana, a nikada dulje od godinu dana, te je zaključio da je Mathieu pokazao ozbiljne propuste dopuštajući Nathalie da uzima benzodiazepine dugi niz godina, ne osiguravajući praćenje kako bi postupno prestala s uzimanjem; i ne informirajući je o povezanim opasnostima.
Josef Witt-Doerring složio se da Mathieu nije postupio u skladu s dobrom praksom, naglasio je da Nathalie nije pretjerano patila kada ju je upoznao 2006. godine te da je trebao pokušati s terapijom prije nego što je razmatrao benzodiazepine. Smatrao je Mathieuovo ponašanje opasnim jer Nathalie nije obavijestio o riziku od razvoja ovisnosti o benzodiazepinima i važnosti postupnog prestanka uzimanja.
Zapanjujuće je da je Franck Paul-Hus, obiteljski liječnik u Québecu i stručnjak obrane, utvrdio da su Mathieuovi različiti recepti bili prikladni i u skladu sa standardima prakse obiteljskog liječnika te je naglasio da bi za liječenje simptoma nevolje kakve ima Nathalie, liječnik trebao propisati kombinaciju lijekova s antidepresivnim, antipsihotičkim i anksiolitičkim učincima, što bi joj omogućilo da se psihički poboljša, nastavi s aktivnostima i planira povratak na posao.
Ne postoje znanstveni dokazi za koktel lijekova koji je Paul-Hus smatrao potrebnim, i ne može znati bi li se Nathalie brže oporavila bez lijekova, što smatram vrlo vjerojatnim.
Još jedan stručnjak obrane, Frédéric Poitras, farmaceut koji prakticira ljekarnu u Québecu, izjavio je da se benzodiazepini i antidepresivi mogu propisivati zajedno te da se benzodiazepini mogu koristiti za dugotrajno liječenje anksioznih poremećaja. Izjavio je da neki pacijenti dobro reagiraju na kronično liječenje benzodiazepinima, što je očito lažno.
Poitras je rekao da je liječnik specijalist za dijagnozu i stoga će općenito prenijeti neke informacije o liječenju, ali će očekivati da će ljekarnik dati sve farmaceutske savjete. To je također ozbiljno obmanjujuće. Liječnici su zakonom obvezni informirati svoje pacijente o štetnosti, posebno ozbiljnoj štetnosti, lijekova koje propisuju.
Poitras je objasnio da dobri standardi prakse preporučuju da ljekarnici pacijentima dostave dokument o izdanim lijekovima; da je pružanje ovog savjetodavnog lista vrlo rašireno u ljekarnama u Québecu od 2000-ih; te da su savjetodavni listovi za benzodiazepine navodili da se ne smije naglo prestati uzimati bez stručnog savjeta.
Nathalie je tijekom izvansudskog ispitivanja izjavila da joj ljekarnici od kojih je nabavila te lijekove nisu dali takva upozorenja, ni usmeno ni pismeno. Doista, ne sjeća se da je ikada dobila savjetodavno pismo kada je primila te lijekove i tvrdila je da joj nijedan ljekarnik nije govorio o važnosti da ih ne prestaje naglo uzimati.
Šokantno, Poitras se zalagao za kršenje zakona (vidi presudu Vrhovnog suda Kanade u nastavku) potpunim držanjem pacijenata u neznanju. Napomenuo je da, unatoč nekim dokumentiranim rijetkim nuspojavama, liječnici ih neće sustavno rješavati tijekom konzultacija sa svojim pacijentima, jer su te manifestacije marginalne i teško ih je uvjerljivo povezati isključivo s upotrebom lijeka.
Psihijatar Fiore Lalla, također stručnjak obrane, argumentirao je pozivajući se na dokument o politici u Časopis kliničke psihijatrije da dugotrajna upotreba benzodiazepina često može biti indicirana kod depresije, paničnih poremećaja, generaliziranih anksioznih poremećaja i posttraumatskog stresnog poremećaja. Nije vidio nikakav nemar kod liječnika koji su liječili Nathalie i rekao je da ni na koji način nije bila lišena praćenja; upravo suprotno.
Nathalie je sedam godina uzimala benzodiazepine. Godine 2014. pokušala se ubiti davljenjem, ali je preživjela jer se pojas s njezina ogrtača poderao. Smatrala sam vjerojatnim da su njezini teški simptomi odvikavanja pridonijeli pokušaju samoubojstva te sam u svom stručnom izvješću iz listopada 2019. napomenula da je za pokušaje samoubojstva izazvanog drogom tipično da su sredstva nasilna, npr. vješanje, pucanje ili bacanje pod vlak, jer pokušaj nije vapaj za pomoć već istinski pokušaj gubitka života. Sutkinja je u svojoj presudi napomenula da se možda nisu radilo o simptomima odvikavanja, već da je bila uznemirena situacijom u kojoj je njezin dečko odbio nastaviti njihovu vezu ako je uzimala lijekove za liječenje duševne bolesti.9
Nakon pokušaja samoubojstva, Nathalie je u bolnici posjetila psihijatra koji je s njom razgovarao pet minuta i rekao joj da ima depresiju. Pitala se kako je to moguće s obzirom na to da je 30 dana ranije bila najsretnija djevojka. Psihijatar joj je htio dati još tableta, što je loš lijek jer randomizirana ispitivanja pokazuju da antidepresivi povećavaju rizik od samoubojstva u svim dobnim skupinama.16
Nathalie je pitala psihijatra je li pokušaj samoubojstva mogao biti uzrokovan lijekovima, ali njezine brige zbog simptoma odvikavanja su odbačene. Rekla je da su „svi poricali“ i stavili su je na dva različita benzodiazepina jer nije htjela ponovno uzimati antidepresiv.
Njezina tadašnja liječnica, Sana Eljorani, primijetila je da je vrlo vjerojatno razvila apstinencijsku depresiju, što nije prava depresija već šteta od droge koja povećava rizik od samoubojstva i nasilja.2,12 Eljorani nije počela uzimati antidepresiv jer je Nathalie bila zabrinuta zbog simptoma odvikavanja.
U svom sam izvješću napomenuo da je lako razlikovati pravu depresiju od apstinencijske depresije. Psihijatri su opisali da ako ponovno date punu dozu, apstinencijska depresija obično nestaje unutar nekoliko sati, dok prava depresija ne nestaje.
Nathalie je odobrena dugotrajna naknada za invaliditet zbog dugotrajnih simptoma odvikavanja. Rekla je Eljoraniju da psihijatar Adrian Norbash nije znao da se od benzodiazepina jednako teško odviknuti kao od heroina. U svom izvješću napomenuo sam da su brojni psihijatri i farmaceuti primijetili da je mnogo teže odviknuti ljude od benzodiazepina nego od heroina.
Potpuni pregled psihijatra Adriana Norbasha
Nathalie je 2016. pregledao Norbash. Nije bio Nathalien psihijatar, već psihijatar njezinog profesionalnog osiguranja. Platili su mu da izradi izvješće koje bi doprinijelo ukidanju Nathalie njezinih beneficija. Učinili su sve što su mogli da je se riješe.
Norbash nije povezao da bi njezin pokušaj samoubojstva mogao biti uzrokovan simptomima odvikavanja te je koristio navodnike kada je opisivao „simptome odvikavanja“, što je sugeriralo da nije vjerovao onome što mu je Nathalie rekla. Štoviše, odbacio je sindrom odvikavanja od benzodiazepina bez da je uopće pogledao njezine ljekarničke izvještaje ili medicinske bilješke s Mathieuom.
Norbash je također upotrijebio navodnike kada mu je Nathalie rekla da je doživjela „napadaj“ nakon prestanka uzimanja benzodiazepina, iako je to dobro poznata šteta od droge. Njegova nesposobnost bila je zapanjujuća. Nije vjerovao da odvikavanje od benzodiazepina može uzrokovati depresiju i tvrdio je da depresija ne uzrokuje poteškoće s govorom ili gubitak pamćenja, ignorirajući da apstinencijske reakcije mogu uključivati takve simptome.
Norbash je napisao da Nathalie nije voljela psihijatre zbog uočenih pogrešnih dijagnoza u prošlosti i sumnji u odnos između liječnika i farmaceutskih tvrtki. Nisu to bile „uočene pogrešne dijagnoze“, a Norbash joj je također pogrešno dijagnosticirao kada nije uzeo u obzir učinke lijekova na promjenu mozga te je iznio lavinu uvredljivih dijagnoza: konverzijski poremećaj, somatizacijski poremećaj/poremećaj somatskih simptoma; narcistički poremećaj osobnosti; poremećaj somatskih simptoma; i granični poremećaj osobnosti.
Norbash je primijetio da je Nathalie „potvrdila visoku učestalost simptoma i oštećenja koja su vrlo atipična za osobe koje imaju stvarne psihijatrijske ili kognitivne poremećaje. To sugerira veliku vjerojatnost potencijalnog simuliranja.“
U svom sam izvješću napomenuo da je, s obzirom na dobro poznate dugoročne štetne učinke prethodne upotrebe psihijatrijskih lijekova, zabrinjavajuće što je Norbash zaključio da je Nathalie vjerojatno glumila simptome i nije smatrao da bi to mogle biti štetne posljedice od droge. Loša je praksa postavljati psihijatrijske dijagnoze pacijentu čiji je mozak pod utjecajem droga koje mijenjaju mozak. Ako pacijent postane psihotičan nakon uzimanja LSD-a, nećemo reći da pacijent ima shizofreniju.
Objasnio sam da vjerojatno svi psihijatrijski lijekovi mogu dovesti do kroničnog oštećenja mozga, koje može trajati godinama nakon što ih pacijent prestane uzimati. Napomenuo sam da je Američko udruženje psihijatara 2000. godine priznalo da lijekovi slični benzodiazepinima mogu uzrokovati trajne probleme s pamćenjem te je u svoj dijagnostički priručnik DSM-IV-TR uvelo pojmove „Perzistentni amnestički poremećaj“ i „Perzistentna demencija“.14
Također sam primijetio da se alprazolam čini posebno opasnim benzodiazepinom, s ozbiljnim simptomima odvikavanja. U velikom ispitivanju, nakon prestanka uzimanja lijeka, pacijenti su imali više napadaja panike nego kada su ušli u ispitivanje, dok su oni koji su primali placebo imali znatno bolje rezultate (slajd od Roberta Whitakera):17
Dugotrajne reakcije odvikavanja mogu biti gotovo sve, ali često nalikuju štetnim posljedicama droga koje se javljaju tijekom kontinuirane upotrebe droga.14 Moja istraživačka skupina je 2012. godine objavila sustavni pregled reakcija odvikavanja nakon uzimanja benzodiazepina i antidepresiva te otkrila da su vrlo slične.15 Gotovo svi simptomi na koje se Nathalie žalila mogu se pronaći u Tablici 3 našeg rada, koju sam reproducirao u svom stručnom izvješću.
Naglasio sam da je Nathalie iskusila mnoge simptome navedene za alprazolam, ali da ih je Norbash koristio protiv nje, kao da će nekako dokazati da je simulirala simptome, što sam smatrao neprofesionalnim.
Napomenuo sam da su dokazi da psihijatrijski lijekovi, uključujući benzodiazepine, mogu uzrokovati trajne štete mnogo godina nakon što su ih pacijenti prestali uzimati, najbolje dokumentirani na korisničkim forumima gdje tisuće bivših pacijenata dijele svoja iskustva i pružaju podršku jedni drugima. Značajna manjina, možda 10-15%, razvija „sindrom nakon odvikavanja“, koji može trajati mjesecima ili čak godinama.18
Priložio sam poglavlje u knjizi jednog od mojih kolega, Luca Montagua, koji je patio od trajnih štetnih posljedica više od 10 godina nakon odvikavanja od benzodiazepina i Časopis Times članak o tome.19 Poput Nathalie, Luc se godinama borio da se vrati poslu koji je toliko volio.
Norbash je zaključio da nema jasne indikacije za farmakoterapiju s obzirom na prirodu Nathalieinih poremećaja te je predložio psihoterapiju. Svoj izvještaj o pregledu završio je samozadovoljavajućom primjedbom: „Nažalost, gđa. Lavallee ne pokazuje sklonost prihvaćanju preporuka medicinskih stručnjaka, te su stoga prognoza za povratak na premorbidnu razinu zaposlenja, kao i vjerojatnost uspjeha s korištenjem usluga strukovnog zapošljavanja, loše.“
Nathalie je rekla da nema dobro mišljenje o psihijatrima jer nije bila informirana o dugoročnim rizicima benzodiazepina te joj je rečeno da je kvetiapin neka vrsta relaksanta.
U svom sam izvješću napomenuo da Nathalie ima čudnu osobnost. Bila je opsjednuta medicinskim pretragama; nije im vjerovala kada su bile normalne, ali ih je htjela ponoviti; i vjerovala je da ima parazite u jetri. Međutim, također sam smatrao razumljivim da je očajnički tražila objašnjenje za svoje simptome jer su njezini liječnici poricali da ih mogu uzrokovati lijekovi.
Presuda
Sutkinja Sophie Picard donijela je oslobađajuću presudu na Višem sudu.9 Uvelike se oslanjala na argument standarda prakse: Što bi razumno razborit i marljiv liječnik učinio u istoj situaciji? Tvrdila je da disciplinska pogreška – kršenje Etičkog kodeksa za liječnike – ne bi nužno predstavljala građansku krivnju u smislu režima građanske odgovornosti jer bi kršenje pravila moralo dovesti do uzročne građanske krivnje za navodnu štetu.
Zbog toga je teško zaključiti da je itko kriv za liječničku grešku, a ona je dodatno podigla ljestvicu. Standardi prakse su konsenzus utvrđen svjedočenjem stručnjaka koji rade u istom području kao i optuženi liječnik, a krivnja može postojati samo u prisutnosti kršenja medicinskog konsenzusa u relevantno vrijeme. Picard je čak primijetila da nepoštivanje preporuka koje se nalaze u monografijama lijekova samo po sebi ne predstavlja krivnju ili pogrešku koja stvara odgovornost.
Štoviše, Picard je smatrala da je obveza informiranja pacijenta o rizicima liječenja ograničena na one koji su inače predvidljivi i ne proteže se na iznimne rizike. Citirala je Paul-Husa koji je rekao da liječnici moraju spomenuti uobičajene rizike lijekova koje propisuju te da on „nikada ne bi raspravljao o sindromima odvikavanja jer je povratak svakako moguć, ali u takvom slučaju pacijent se vraća k njemu i simptomi uglavnom ne traju dugo.“
Smatram sve ove argumente nevaljanima. Simptomi odvikavanja mogu trajati godinama.2,12,14,18,20 Nadalje, Picardovo stajalište jasno krši upute Vrhovnog suda Kanade.21 Prije više od dva desetljeća, Sud je nametnuo standard da se adekvatnost objašnjenja pristanka ocjenjuje prema standardu „razumnog pacijenta“ ili onome što bi razuman pacijent u dotičnom pacijentovom položaju očekivao čuti prije davanja pristanka. Treba otkriti neuobičajene rizike velike potencijalne ozbiljnosti, a čak i ako je rizik „samo mogućnost“, ali ima ozbiljne posljedice poput paralize ili smrti, potrebno ga je otkriti.
Picard je izjavio da je važno utvrditi je li pogreška povezana s obvezom obavještavanja uzrokovala traženu štetu te da Nathalie nije dokazala na temelju prevladavajućih dokaza da je Mathieu počinio pogrešku koja stvara odgovornost prema njoj.
Picard je smatrala značajnim da Nathalie nije imala nijednog stručnog svjedoka koji je obiteljski liječnik ili koji je radio u Québecu u ovom području i koji je upoznat sa stvarnošću prakse obiteljske medicine u Québecu. Napomenula je da su, nesvjesni da je područje anksiozno-depresivnih poremećaja prvenstveno odgovornost obiteljskih liječnika u Québecu, Nathalieni stručni svjedoci kritizirali Mathieua što 2007. nije pozvao psihijatra, dok je Paul-Hus naglasio da se psihijatrijske konzultacije za takve poremećaje uglavnom obavljaju samo kada je pacijent otporan na farmakološko liječenje.
Picardov argument je ponovno bio nevaljan. Bili smo potpuno svjesni da se takvim poremećajima prvenstveno bave obiteljski liječnici, ali to nema apsolutno nikakve veze s našom kritikom Mathieua. Također je potpuno nebitno da nismo radili u Québecu jer su pravne i etičke norme za liječnike univerzalne, što pokazuju upute Vrhovnog suda Kanade.
Picard je spomenula da Nathalie nije uspjela pronaći stručnjake koji rade u Québecu i da je pretpostavila da ne žele svjedočiti na štetu kolegice. Doista. Picard je napomenula da je Nathalie rekla da je svjedokinja Eljorani, koja ju je pratila između 2014. i 2020., odbila svjedočiti, kao i liječnica koja ju je pratila dvije godine, a koja je u veljači 2023. rekla da više ne želi pisati izvješće unatoč obećanju, bojeći se mogućih posljedica zbog svog profesionalnog naloga.
Picard je zaključio da ovaj problem ne dopušta Nathalie da zaobiđe pravna načela i pravila dokazivanja koja se primjenjuju na sve. To je nelogično. Činjenica da su etička i pravna pravila univerzalna čini nebitnim pronaći lokalnu osobu koja bi funkcionirala kao stručnjak.
Picard nas je – Nataline stručnjake – kritizirao zbog nedostatka značajnih činjeničnih elemenata za davanje informiranog mišljenja o Mathieuovom liječenju, npr. uzeli smo zdravo za gotovo da psihoterapija nije bila predložena, „što je bilo apsolutno netočno“, te da je njezin problem kada je prvi put upoznala Mathieua bio „potpuno trivijalan“.
Picardove optužbe bile su lažne. Je li ponuđena psihoterapija ili ne, nebitno je za našu kritiku nedostatka informiranog pristanka, a Nathaliene probleme nismo smatrali trivijalnima, već psihosocijalnima, te nismo smatrali da im je potrebna terapija psihijatrijskim lijekovima.
Picard je smatrao da je Nathalie dužna dokazati da je Mathieu pogriješio u pogledu svoje dužnosti da joj pruži relevantne informacije o benzodiazepinima – riziku od razvoja ovisnosti i važnosti da se ne prestane naglo uzimati. Ali nemoguće je dokazati postojanje nečega što ne postoji. Picard je spomenuo da Mathieu nije sustavno bilježio sve što je rekao svojoj pacijentici, ali da se ne čini da je posebno i eksplicitno savjetovao Nathalie o rizicima ovisnosti povezanim s upotrebom benzodiazepina ili mogućim posljedicama brzog prestanka uzimanja tih lijekova: „Doista, kaže da se toga ne sjeća i nije to spomenuo u svojim bilješkama.“ Ovo je blizu dokaza.
Nathalie nije imala baš precizna sjećanja na konzultacije. Uopće se nije sjećala da joj je govorio o riziku od ovisnosti o benzodiazepinima ili da postupno prestane uzimati te lijekove.
Picard je bilo teško utvrditi bi li Nathalie odbila uzimati benzodiazepine da je znala za rizike ovisnosti i važnost postupnog prestanka njihova uzimanja. Ne slažem se. U mnogo je navrata rekla da je protiv uzimanja lijekova na recept.
Picard je tvrdio da Mathieuova krivnja ne može biti uzročna jer je Nathalie barem jednom, u proljeće 2012., zdravstveni djelatnik iz druge države savjetovao o važnosti dugoročnog plana smanjenja i prestanka uzimanja flurazepama.
Picard je priznao da svi mi – Nathalieni stručnjaci – vjerujemo da se njezina konstelacija simptoma savršeno uklapa u „dugotrajne simptome odvikavanja od benzodiazepina“ te da je, po svoj prilici, njezino stanje, posebno nemogućnost rada s punim radnim vremenom, posljedica uzimanja lijekova koje je propisao Mathieu i naglog prestanka njihove uzimanja, te da vjerujemo da Nathalie ne bi trebala uzimati lijekove.
Nasuprot tome, Lalla je smatrala da su Nathaliejini simptomi manifestacije njezinih utvrđenih dijagnoza; Poitras je smatrala vrlo vjerojatnim da dugotrajni simptomi proizlaze iz neliječenog temeljnog psihijatrijskog stanja; a Paul-Hus je rekao da odvikavanje od benzodiazepina definitivno nije uzrok te da ga nije angažirao nijedan psihijatar koji je ispitivao i pregledao Nathalie.
Poitras je smatrala da naši argumenti proizlaze iz „nenijansiranog aprioriteta“, u smislu da su sve fizičke i psihološke manifestacije koje je Nathalie predstavila isključivo povezane s produljenim odvikavanjem od benzodiazepina. To je bilo lažno. Nikada nismo izrazili sigurnost, ali smo rekli da se njezini simptomi vrlo dobro podudaraju s poznatim simptomima odvikavanja. Picard nas je kritizirao što nismo znali za nekoliko Nathalienih već postojećih simptoma kada smo pisali naša izvješća, ali ja sam puno znala o njima i ipak sam smatrala vrlo vjerojatnim da su njezini simptomi zapravo simptomi odvikavanja.
Poitras je iznio i druge laži. Tvrdio je da sam, ne uspijevajući pronaći ništa drugo, dao „veliku vjerodostojnost promatračkim slučajevima, kliničkim nalazima liječnika koji je objavio knjigu o toj temi i neznanstvenim člancima u tisku“. U svom stručnom izvješću napomenuo sam da sam, budući da postoji vrlo velika literatura o dugotrajnim štetama nakon izloženosti psihijatrijskim lijekovima, radije citirao knjige koje sažimaju ono što znamo.13,14 ali bi citirao i znanstvene članke.
Picardin glavni adut bio je da tužitelj mora „dokazati da je šteta izravna, logična i neposredna posljedica krivnje“. Dodala je da je u pitanjima medicinske odgovornosti općenito potreban stručni dokaz za analizu uzročne veze između krivnje i navodne štete, ali da se stručnjaci nisu složili.
Koliko ja znam, slučajevi odgovornosti ne odnose se na apsolutne dokaze, koje je često nemoguće dobiti, već na vjerojatnosti.
Rasprava
Presuda je od 25. veljače 2025.9 Nathalien odvjetnik je jako naporno radio na njezinom slučaju i smatrao je iznimno razočaravajućim i nepravednim što sutkinja, kako se i bojala, nije imala hrabrosti osuditi optuženog liječnika na bilo koji način. Oslobodila ga je svih krivnji stao na stranu stručnih izvješća obrane, ignorirajući ili umanjujući mnoge naše preobilje dokaza te grubo smanjujući opseg, relevantnost i valjanost naših stručnih izvješća.
Prentki je sadržaj presude smatrao dubokom nepravdom ne samo za Nathalie, već i za bezbrojne druge pacijente koji su također žrtve zlouporabe propisivanja psihijatrijskih lijekova, ali ih je sustav napustio. Sudac je nepravedno kritizirao Nathalie, a istovremeno zaštitio i oslobodio optuženog liječnika od žalosnih, neodgovornih i opasnih pogrešaka koje je počinio.
Nathalie je rekla Prentki da poznaje nekoliko drugih pacijenata kojima je Mathieu također zlostavljački propisivao benzodiazepine i koji su zbog toga ozbiljno patili.
Prentki isprva nije mogao stupiti u kontakt s Nathalie kako bi joj rekao loše vijesti, a kasnije je saznao da je pretrpjela prilično ozbiljan moždani udar. Ubrzo nakon što joj je rekao presudu, oduzela si je život, razočarana nepravdom koju je pretrpjela. Osjećala se duboko izdanom, prvo od strane medicinskog sustava, a potom i od pravosudnog sustava.
Rekao sam Prentki da mogu razumjeti zašto je Nathalie osjećala da joj je dosta ovog svijeta: „Postala je još jedna osoba među milijunima koje je ubila psihijatrija, jedini zločin koji službeno dopuštamo u našim društvima. U svojoj najnovijoj knjizi argumentirao sam zašto bi psihijatriju trebalo ukinuti.“ Knjigu sam nazvao „Je li psihijatrija zločin protiv čovječnosti?“ i odgovorio potvrdno.10 Jedan od razloga zašto sam napisao knjigu jest taj što sam, kao vještak u nekoliko sudskih slučajeva, i nakon što sam pročitao mnoge članke o toj temi, utvrdio potpuni nedostatak odgovornosti i disfunkcionalan pravosudni sustav kada je u pitanju psihijatrija.
Sutkinja Picard presudila je u jasnoj suprotnosti s uputama Vrhovnog suda Kanade. Štoviše, donijela je vrijednosni sud da je važnije što kažu lokalni stručnjaci nego što kažu znanstveni dokazi i daleko kvalificiraniji strani stručnjaci. Uz to, Prentki mi je rekla da je medicinski lobi u Québecu vrlo moćan. Među kolegama postoji izuzetno jaka solidarnost.
Argumentirao je ovome sucu, pozivajući se na djela vodećih osoba quebečkog prava, sveučilišnih profesora i vrlo uglednih sudaca, koji su osuđivali postojanje ove profesionalne solidarnosti i uskraćivanje pravde koje je ona uzrokovala žrtvama liječničkih pogrešaka i nesavjesnog liječenja. Međutim, Picard je odbacila ovaj dokaz, kao što je učinila i s mnogim drugim dokazima.
Picard je naglasio da su standardi prakse vrlo važni za prosuđivanje slučaja. Tako suci uvijek razmišljaju. Ali što ako su standardi prakse u suprotnosti sa znanstvenim dokazima, etičkim i pravnim normama, međunarodnim smjernicama koje se primjenjuju i u Kanadi te krše upute Vrhovnog suda Kanade?
Tada argument pada u vodu. Da uzmemo ekstremni primjer, u Auschwitzu su se ljudi ubijali u plinskim komorama, ali to se ne može opravdati. Slično tome, standardi prakse u psihijatriji su toliko užasni da su uzrokovali smrt milijuna psihijatrijskih pacijenata.22 Moraju se radikalno promijeniti za dobrobit pacijenata i društva, a Picard je tome mogao doprinijeti proglašavanjem optuženika krivim. Mislim da bi svaki razuman promatrač došao do zaključka da je on je bio kriv.
Kada nešto pođe po zlu u psihijatriji, npr. kada pacijent počini samoubojstvo ili ubojstvo, vrlo vjerojatno uzrokovano akatizijom, strašnim simptomom odvikavanja koji predisponira takve činove; ili kada pacijenti razviju značajan gubitak pamćenja nakon elektrokonvulzivne terapije; ili kada se objave studije koje pokazuju da pacijenti sa shizofrenijom imaju oko 15 godina kraći životni vijek od drugih; ili kada psihijatri nazovu pacijente otpornima na liječenje kada ne reagiraju na loše lijekove koji su im ponuđeni; psihijatri nikada ne krive svoje lijekove ili sebe, a vlasti i farmaceutske tvrtke također krive pacijente i njihove bolesti.2,10,12,23
Upravo to su učinili i stručnjaci obrane. To vrlo zgodno oslobađa sve uključene od bilo kakve odgovornosti ili krivnje. U svojim sam knjigama i člancima dokumentirao da se pacijenti ili njihove bolesti krive za gotovo sve što se događa u psihijatriji.2,5,7,10,12,23
David Stofkooper iz Nizozemske oduzeo si je život 2020. godine, u dobi od samo 23 godine.12 Napravio je kobnu pogrešku konzultirajući psihijatra zbog manjih psiholoških problema koji mu je propisao sertralin, antidepresiv. Postao je suicidalan i zombificiran, bez libida i emocija; cijela mu je osobnost nestala. Drugi psihijatar mu je rekao da naglo prestane uzimati sertralin, za samo dva tjedna, kao što je Mathieu učinio za Nathalie.
David je upao u strašnu krizu odvikavanja koja je trajala mjesecima. Kad je rekao svojoj psihijatrici kako se osjeća, nije mu vjerovala i rekla je da to nije zbog droge, jer je bila izvan njegovog sustava. David je u svojoj oproštajnoj poruci napisao: „Predstavljaš im problem koji je stvorio tretman koji si primio od njih, a kao reakciju, sebe okriviš.“
Njegov je život stao. Ni u čemu nije mogao uživati. Želio je da se ispriča njegova priča, kao upozorenje drugima, a ja sam se dopisivala s njegovom majkom. Pročitale su moju prvu knjigu o psihijatriji,2 ali nažalost prekasno. Da ga je pročitao prije nego što mu je stavljen sertralin, možda bi odbio uzeti lijek koji ga je ubio. Informirani pristanak je ignoriran, i u ovom slučaju.
Moramo sustavno educirati odvjetnike i suce kako bi mogli pravedno presuđivati u parnicama vezanim uz psihijatriju, koje su gotovo uvijek farsa. Pristranosti sutkinje Picard i nedostatak hrabrosti i stručnosti u ovoj presudi bili su jedan od uzročnih čimbenika koji su doveli do Nathalienog samoubojstva.
Reference
- Gøtzsche PC. Prisilno davanje antipsihotika je protivno zakonu: odluka u NorveškojMad in America 2019; 4. svibnja.
- Gøtzsche PC. Smrtonosna psihijatrija i organizirano poricanjeKopenhagen: Narodni tisak; 2015.
- Gøtzsche PC, Lund K. Tvangsmedisinering må forbys. Kritisk Juss 2016; 2: 118-57.
- Tvangsmedisinering – særlig om kravet til ”stor sannsynlighet” za pozitivan učinakSivilombudet 2018.; 18. prosinca.
- Gøtzsche PC, Vinther S, Sørensen A. Prisilno liječenje lijekovima u psihijatriji: Odbor za žalbe u Danskoj ne poštuje prava pacijenata i zakon. Klinička neuropsihijatrija 2019;16:229-33 i Gøtzsche PC, Sørensen A. Sustavno kršenje prava i sigurnosti pacijenata: Prisilno liječenje skupine od 30 pacijenata. Ind J Med Ethics 2020; Oct-Dec;5(4) NS:312-8.
- Dold M, Li C, Tardy M i dr. Benzodiazepini za shizofreniju. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD006391.
- Tasch G, Gøtzsche PC. Sustavno kršenje prava i sigurnosti pacijenata: prisilno liječenje skupine od 30 pacijenata na Aljasci. Psihoza 2023; 15: 145-54.
- Gøtzsche PC. Ozbiljno obmanjujući iskaz profesora psihijatrije na okružnom sudu u Oslu o učinku antipsihotikaMad in America 2024; 4. prosinca.
- Presuda br. 500-17-098444-170. Cour Supérieure, District de Montreal, provincija Québec 2025; 25. veljače.
- Gøtzsche PC. Je li psihijatrija zločin protiv čovječnosti? Kopenhagen: Institut za znanstvenu slobodu; 2024. (slobodno dostupno).
- Forbruget af antipsykotika blandt 18-64 årige pacijenata, sa skizofreni, mani ili bipolarnim afektivnim sindslidelse. Sundhedsstyrelsen 2006; stranica 31.
- Gøtzsche PC. Komplet za preživljavanje u području mentalnog zdravlja i odvikavanje od psihijatrijskih lijekovaAnn Arbor: LH Press; 2022.
- Breggin P. Tretmani koji onesposobljavaju mozak u psihijatrijiDrugo izdanje. New York: Springer; 2008.
- Breggin P. Apstinencijska kriza od psihijatrijskih lijekova: vodič za liječnike koji propisuju lijekove, terapeute, pacijente i njihove obiteljiNew York: Izdavačka kuća Springer; 2013.
- Nielsen M, Hansen EH, Gøtzsche PC. Koja je razlika između ovisnosti i reakcija odvikavanja? Usporedba benzodiazepina i selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina. Ovisnost 2012; 107: 900-8.
- Gøtzsche PC. Opservacijske studije potvrđuju rezultate ispitivanja da antidepresivi udvostručuju samoubojstvaMad in America 2025; 8. veljače.
- Ballenger JC, Burrows GD, DuPont RL Jr, et al. Alprazolam kod paničnog poremećaja i agorafobije: rezultati multicentričnog ispitivanja. I. Učinkovitost u kratkotrajnom liječenju i Pecknold JC, Swinson RP, Kuch K, et al. Alprazolam kod paničnog poremećaja i agorafobije: rezultati multicentričnog ispitivanja. III. Učinci prekida uzimanja lijeka. Arch Gen Psychiatry 1988;45:413-22 i 429-36.
- Ashton H. Produženi simptomi odvikavanja od benzodiazepinaObjavljeno u Sveobuhvatni priručnik o ovisnosti o drogama i alkoholu 2004.; Dupont RL, Saylor KE. Sedativi/hipnotici i benzodiazepini. U: Frances RJ. Miller SI, ur. Klinički udžbenik ovisničkih poremećajaNew York: Guildford Press 1991:69-102; https://www.benzo.org.uk/, http://benzobuddies.org i https://www.survivingantidepressants.org/.
- Montagu L. Očajnički traži rješenje: Moja priča o farmaceutskoj nezgodi. U: J. Davies (ur.), Društvo za sedaciju. London: Palgrave; 2017., poglavlje 5 i Smith JL. „Psihijatrija je korumpirani posao.“ Time Magazine 2015.; 18. srpnja: 22-7.
- Davies J, Read J. Sustavni pregled učestalosti, težine i trajanja učinaka odvikavanja od antidepresiva: Jesu li smjernice utemeljene na dokazima? Addict Behav 2019;97:111-21.
- Privola: Vodič za kanadske liječnikeKanadsko udruženje za medicinsku zaštitu, listopad 2024.
- Gøtzsche PC. Lijekovi na recept su vodeći uzrok smrti. A psihijatrijski lijekovi su treći vodeći uzrok smrti.Mad in America 2024; 16. travnja.
- Gøtzsche PC. Udžbenik kritičke psihijatrijeKopenhagen: Institut za znanstvenu slobodu; 2022. (slobodno dostupno).
-
Dr. Peter Gøtzsche suosnivač je Cochrane Collaborationa, nekoć smatranog vodećom svjetskom neovisnom organizacijom za medicinska istraživanja. Godine 2010. Gøtzsche je imenovan profesorom dizajna i analize kliničkih istraživanja na Sveučilištu u Kopenhagenu. Gøtzsche je objavio preko 100 radova u „velikoj petorci“ medicinskih časopisa (JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal i Annals of Internal Medicine). Gøtzsche je također autor knjiga o medicinskim pitanjima, uključujući Smrtonosni lijekovi i organizirani kriminal.
Pogledaj sve postove
